醫(yī)藥費(fèi)申請書
當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍,交易頻繁,申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多,我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。什么樣的申請書才是合理的呢?以下是小編整理的醫(yī)藥費(fèi)申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。
醫(yī)藥費(fèi)申請書1
xxx保險公司:
由于在校內(nèi)打球,導(dǎo)致(。。。。。。什么地方)受傷,被送往醫(yī)院后共花費(fèi)。。。。。元錢。由于學(xué)校在(保險公司名字)貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類,現(xiàn)特向(保險公司名字)貴保險公司提出賠付,謝謝!
此致!
再次感謝!
申請人:xx學(xué)校xx班xxx
申請時間:20xx年x月x日
醫(yī)藥費(fèi)申請書2
申請人:________,性別:________,________族,________年____月____日出生,住所地________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。
被申請人:________,性別:________,________族,________年____月____日出生,住所地________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。
申請事項:
1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關(guān)系鑒定;
2、被申請人涉案醫(yī)療費(fèi)用中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費(fèi)用鑒定。
事實與理由:
被申請人________訴申請人________道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,被申請人在該交通事故中受傷,被申請人被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的.傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病,且在治療過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認(rèn)為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關(guān)系,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與交通事故沒有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實,現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案被申請人(受害人)腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請人醫(yī)療費(fèi)中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定(含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查)
請予準(zhǔn)許。
此致________市________區(qū)人民法院
申請人:_________
日期:_________年____月____日
醫(yī)藥費(fèi)申請書3
xxx市醫(yī)保中心:
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人,于去年#月#日辦理了參保手續(xù),并按時繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定,本人應(yīng)于#月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)?I(lǐng)到手之前,本人因xx疾病,在xx醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療,現(xiàn)申請予以審核報銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票。
申請人:xx
日期:20xx年xx月xx日
醫(yī)藥費(fèi)申請書4
xxx保險公司:
由于在校內(nèi)打球,導(dǎo)致xx受傷,被送往醫(yī)院后共花費(fèi)xx元錢。由于學(xué)校在xx貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類,現(xiàn)特向(保險公司名字)貴保險公司提出賠付,謝謝!
此致!
敬禮
申請人:xx學(xué)校xx班xxx
申請時間:20xx年x月x日
醫(yī)藥費(fèi)申請書5
本人系深圳市南山高新區(qū)居民(女,身份證號碼),系本地生育醫(yī)療保險參保人(社?ㄌ枺簒xx;電腦號:xxxx,登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在x省x市,所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市xxx院。本人于年在省市異地就醫(yī)剖腹生下一女,屬于初婚初育,符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定,現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用,請予以辦理為感!
醫(yī)藥費(fèi)申請書6
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
申請人:xxx,男,壯族,現(xiàn)年55歲,家庭其他成員5人。家住xx鎮(zhèn)xx村民委xx小組14號。
本人 因患有肺部腫瘤,且引起胸腔大量積液,抽干后又反復(fù)發(fā)作,先后各在xx醫(yī)院、xx縣中醫(yī)院、xx縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在xx州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下:
首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整,合幣:980元。 其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合幣:1448.4元。
再次在xx老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角,合幣:2307.9元。
最后在xx州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整,合幣:11735元。
其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右,合幣:3600元。
病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣:16471.3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣:3600元。兩項合幣:20xx1.3元。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難,無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的,F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療,F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的'醫(yī)藥費(fèi)用。
因此,本人特向xx寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助,望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!
此致
敬禮
XXX
20xx年XX月XX日
醫(yī)藥費(fèi)申請書7
尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo):
我叫***,系**鎮(zhèn)**村***組村民。我家的月收入是零元,家庭生活特別困難,具體情況是:
我本人,xxxx年7月生,于20xx年5月患腦溢血疾病,每天只是坐在家里面吃藥,每個月的醫(yī)藥費(fèi)需要600元左右,不能從事生產(chǎn)勞動和家庭勞動,每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧,經(jīng)貴陽醫(yī)學(xué)院鑒定為“四級”殘廢。
妻子,***,xxx年6月出生,身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)增生等全身多處疾病,經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī),每個月的醫(yī)藥費(fèi)需要500元左右,每天只能勉強(qiáng)在家做一些輕微的家務(wù)活,不能夠外出勞動。我們平常的`生活開銷都是靠兒女們來就給。
由于我們年紀(jì)大,不能夠外出干農(nóng)活了,加上積勞成疾,昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我無力承擔(dān),現(xiàn)在生活舉步維艱,幸好,我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧,可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草。
懇請求政府給我們解決實際困難,給予我最低生活保障為謝。
特此申請
此致
敬禮!
申請人:
醫(yī)藥費(fèi)申請書8
尊敬的xx領(lǐng)導(dǎo):
本人xx是職工的'家屬,老公xx因患肝癌去世。老公xx住院期間,花費(fèi)了所有積蓄,還欠下了不少外債。本人目前沒有固定工作及收入,加之身體不太好,經(jīng)常生病。現(xiàn)與兒子相依為命,兒子開始讀高中正是屬于用錢的關(guān)鍵時期,父母年事已高,體弱多病,整個家庭的經(jīng)濟(jì)壓力都落在我一人身上。希望支隊領(lǐng)導(dǎo)酌情考慮本人的困難情況,望予以批準(zhǔn)遺屬生活困難補(bǔ)助。
此致
xx人民法院
申請人:xxxx
xxxx年xx月xx日
醫(yī)藥費(fèi)申請書9
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我是xxx的一名退休職工,名叫,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后,我常感到身體不適,于年經(jīng)醫(yī)院診斷,我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為,我之所以得此病,是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致,屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治,病情仍然沒有好轉(zhuǎn),所用治療費(fèi)不計其數(shù)。僅xxxx年至尚未報銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時,因為廠里的情況也非常困難,連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放,廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況,報銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用,并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前,廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了,我的醫(yī)療費(fèi)的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的'醫(yī)療費(fèi)沒有報銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命,我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實讓我難以承受。
我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否,面對我的如此狀況,面對如此脆弱的生命,面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此,我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定,落實我醫(yī)療費(fèi)的報銷。此致敬禮!
xxxxxxxx機(jī)械廠退休職工:
xxxx年xx月xx日
醫(yī)藥費(fèi)申請書10
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我是的一名退休職工,名叫,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后,我常感到身體不適,于年經(jīng)醫(yī)院診斷,我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為,我之所以得此病,是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致,屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治,病情仍然沒有好轉(zhuǎn),所用治療費(fèi)不計其數(shù)。僅xx年至尚未報銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時,因為廠里的情況也非常困難,連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放,廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況,報銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用,并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前,廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了,我的`醫(yī)療費(fèi)的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命,我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實讓我難以承受。
我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否,面對我的如此狀況,面對如此脆弱的生命,面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此,我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定,落實我醫(yī)療費(fèi)的報銷。此致敬禮!
輕工機(jī)械廠退休職工:
xx年xx月xx日
醫(yī)藥費(fèi)申請書11
申請人:
xx,男,漢族,________年____月____日出生,住所地xx市xx區(qū)楊柳鎮(zhèn)雙樂村元灣組25號。
被申請人:
xx,男,漢族,________年____月____日出生,住所地安徽省xx市xx區(qū)楊柳鎮(zhèn)新龍村談三組29號。
申請事項:
1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關(guān)系鑒定;
2、被申請人涉案醫(yī)療費(fèi)用中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費(fèi)用鑒定。
事實與理由:
被申請人xx訴申請人xx道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,被申請人在該交通事故中受傷,被申請人被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的.傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病,且在治療過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認(rèn)為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關(guān)系,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與交通事故沒有關(guān)聯(lián)性。
據(jù)此為查明本案事實,現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案被申請人(受害人)腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請人醫(yī)療費(fèi)中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定(含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查)
請予準(zhǔn)許。
此致xx市xx區(qū)人民法院
申請人:
日期:年 月 日
醫(yī)藥費(fèi)申請書12
根據(jù)《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動報酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個人門診醫(yī)療費(fèi)用報銷的規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定,本人醫(yī)療費(fèi)用已超出個人帳戶,特向?qū)W校申請補(bǔ)助金,請校務(wù)會予以審核批示。具體情況為:本人醫(yī)保個人帳戶為元,實際醫(yī)療費(fèi)用為元,醫(yī)療費(fèi)用已超出個人帳戶元,超出部分補(bǔ)助金報銷80%為元。
申請人(簽名):
申請時間:年月日
醫(yī)藥費(fèi)申請書13
xxx保險公司:
由于在校內(nèi)打球,導(dǎo)致xxx什么地方xxx受傷,被送往醫(yī)院后共花費(fèi)..元錢。由于學(xué)校在xxx保險公司名字xxx貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類,現(xiàn)特向xxx保險公司名字xxx貴保險公司提出賠付,謝謝!!
此致!
再次感謝!
xxx
20xx年x月x日
醫(yī)藥費(fèi)申請書14
學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):
根據(jù)《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動報酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個人門診醫(yī)療費(fèi)用報銷的規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定,本人醫(yī)療費(fèi)用已超出個人帳戶,特向?qū)W校申請補(bǔ)助金,請校務(wù)會予以審核批示。
具體情況為:本人醫(yī)保個人帳戶為xx元,實際醫(yī)療費(fèi)用為xx元,醫(yī)療費(fèi)用已超出個人帳戶xx元,超出部分補(bǔ)助金報銷80%為xx元。
此致!
敬禮
申請人:xxx
申請時間:20xx年x月x日
醫(yī)藥費(fèi)申請書15
尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo):
我叫xxx,系xx鎮(zhèn)xx村xxx組村民。我家的月收入是零元,家庭生活特別困難,具體情況是:
我本人,1948年7月生,于20xx年5月患腦溢血疾病,每天只是坐在家里面吃藥,每個月的醫(yī)藥費(fèi)需要600元左右,不能從事生產(chǎn)勞動和家庭勞動,每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧,經(jīng)貴陽醫(yī)學(xué)院鑒定為“四級”殘廢。
妻子,xxx,1953年6月出生,身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)增生等全身多處疾病,經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī),每個月的醫(yī)藥費(fèi)需要500元左右,每天只能勉強(qiáng)在家做一些輕微的`家務(wù)活,不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。
由于我們年紀(jì)大,不能夠外出干農(nóng)活了,加上積勞成疾,昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我無力承擔(dān),現(xiàn)在生活舉步維艱,幸好,我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧,可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草。
懇請求政府給我們解決實際困難,給予我最低生活保障為謝。
特此申請!
申請人:
20xx年5月17日
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