醫(yī)療報(bào)銷申請書（精選20篇）
我們眼下的社會，申請書與我們不再陌生，不同的使用場景有不同的申請書。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編收集整理的醫(yī)療報(bào)銷申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療報(bào)銷申請書 1
________醫(yī)保中心:
因本人______疾病需要住院，在______醫(yī)院__天的治療期間，用掉費(fèi)用________元，我購買了醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)申請社保中心審核并進(jìn)行報(bào)銷。
特此申請
申請人：______
申請時(shí)間：20____年__月__日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 2
尊敬的____縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：
本人系____縣、____鎮(zhèn)、____村委會四組村民，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20____年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，并一直隨愛人進(jìn)城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20____年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。
20____年4月7日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險(xiǎn)與考驗(yàn)，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的'建議下，結(jié)合我們的實(shí)際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。
因此，20____年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，于20____年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時(shí)間共9天，花費(fèi)了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時(shí)期的調(diào)養(yǎng)，短時(shí)期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝！
特此申請
申請人：________
20____年6月8日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫____，是____學(xué)校的一位老師，今年38歲。
我于20____年11月份在____學(xué)校打排球時(shí)不慎扭傷左足，當(dāng)時(shí)腳有點(diǎn)痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。20____年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進(jìn)行手術(shù)。
為了醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進(jìn)了醫(yī)院，動了手術(shù)，個人自己結(jié)清了所有費(fèi)用。
我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險(xiǎn)，為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)條例及有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我的.醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷，本人及全家不勝感激。
此致
敬禮！
申請人：____
20____年9月28日星期日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 4
____學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
根據(jù)《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動報(bào)酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，本人醫(yī)療費(fèi)用已超出個人帳戶，特向?qū)W校申請補(bǔ)助金，請校務(wù)會予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為____元，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為____元，醫(yī)療費(fèi)用已超出個人帳戶____元，超出部分補(bǔ)助金報(bào)銷80%為____元。
申請人(簽名)：____
申請時(shí)間：20____年____月____日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 5
______醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：
我系______職工，家人在外地?zé)o人照顧，因此不得不回老家______。我于20______年______月______日—______日在______院住院______天�，F(xiàn)申請外地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，懇請批準(zhǔn)。不勝感謝！
申請人：______
20____年______月______日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 6
______醫(yī)保中心：
本人為新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，于去年____月____日辦理了參保手續(xù)，并按時(shí)繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于____月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。
在醫(yī)�？I(lǐng)到手之前，本人因______疾病，在______醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請予以審核報(bào)銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票。
申請人：
20____年__月__日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 7
________醫(yī)保中心：
因本人______某種疾病需要住院，在______醫(yī)院3天的治療期間，用掉費(fèi)用________元，我購買了醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)申請遺中心審核并進(jìn)行報(bào)銷。
特此申請！
此致！
敬禮
申請人：______
申請時(shí)間：20____年__月__日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 8
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是一名退休職工，名叫____，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅19____年至20____年尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的`醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。
我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。
此致
敬禮！
退休職工：
20____年____月____日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 9
深圳市社會保險(xiǎn)基金管理局______分局：
本人____系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼____），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（社�？ㄌ枺� ___________；電腦號：________），20____年___月___日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在______省______市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為______市________院。 本人于20____年___月___日在______省______市__________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請予以辦理為感！
申請人： (簽字)
申請時(shí)間：20____年___月___日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 10
尊敬的同志：
你好！
我是一名在校大學(xué)生，母親現(xiàn)居住在外婆家，是低保戶，母親于20______年______月在______突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術(shù)打入鋼板，術(shù)后住進(jìn)北碚精神病院兩次，現(xiàn)在在______醫(yī)院做手術(shù)取出鋼板，醫(yī)院以情況不明（我母親第一次手術(shù)時(shí)沒有參加醫(yī)療合作保險(xiǎn)，今年才參保）和我母親屬于自殘行為拒絕報(bào)銷。
我想詢問一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因?yàn)樗呀?jīng)患精神病，我覺得對于精神疾病患者，不管是什么情況都不能算為自殘行為。但是醫(yī)院的說法是我母親跳樓那是在辦理精神鑒定之前跳下去的，而且辦理精神殘疾鑒定需要一年的.病史，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑒定那段時(shí)間里，在無意識情況下對自己造成的傷害都是屬于醫(yī)療合作保險(xiǎn)里面不被保護(hù)的范圍？
不知道我母親這個情況是否能進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)，能否報(bào)銷相關(guān)住院費(fèi)用？
謝謝您的解答。
申請人：_________
20______年______月______日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 11
尊敬的'七舍鎮(zhèn)政府及民政部門領(lǐng)導(dǎo)：
我____，男，漢族，現(xiàn)年18歲，七舍村五組人，現(xiàn)居住于____村____街____組。
我自兩年前患腎病以來，一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20____年7月份以來，經(jīng)常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴(yán)重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥。
兩年以來，先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療，現(xiàn)已用去一萬二千八百元之多，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負(fù)債務(wù)，特向民政部門申請醫(yī)療救助為謝！
申請人：_________
20____年__月__日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 12
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20____年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療效勞的法律。法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療效勞管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省。市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省。市有關(guān)醫(yī)療效勞和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)效勞。政策咨詢。出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)。準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的'計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和開展，也為廣闊。 農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢效勞。
3、對患者反映的問題及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。調(diào)查，跟蹤落實(shí)。 新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處分。
特此申請
申請人：____
醫(yī)療報(bào)銷申請書 13
民政局領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
我叫____，現(xiàn)在39歲。10歲時(shí)，父親患癌癥去世，由姑媽撫養(yǎng)長大。首先在_________土產(chǎn)公司包瓜子，土產(chǎn)公司破產(chǎn)后由縣勞動局解決了一個全民合同制勞動指標(biāo)安排到_________廈工作，沒多久，_________廈破產(chǎn)（本人還在民福大廈買有保險(xiǎn)，至今未對我作任何補(bǔ)償）。之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經(jīng)濟(jì)危機(jī)，工廠效益不好，收入低，且禍不單行，于20____年5月突然患上腰椎結(jié)核，全身疼痛無法行走。四處借債花費(fèi)了5萬多元醫(yī)治，終于死里逃生，卻落下了目前無法根治的慢性骨結(jié)核病，需要長期服藥，還需要每個月到醫(yī)院復(fù)查，但是身體里面一部分骨頭已壞死，喪失了勞動能力。
現(xiàn)病情稍有好轉(zhuǎn)可以下地行走，便回親戚家調(diào)養(yǎng)身體。現(xiàn)在，我一沒有房子，二沒有生活來源，兒子還在讀初中，全家人僅靠丈夫一個人每月2千多塊工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的.債有2萬多元未還清，再也沒有多余的錢繼續(xù)用于買藥治病，生活十分困難。
今特請求民政局領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)黨和政府的惠民政策，能給我于絕境中送來一點(diǎn)溫暖，酌情解決我大病醫(yī)療救助的一部分費(fèi)用。盼指準(zhǔn)，萬分感謝！
此致
敬禮！
申請人：
20____年__月__日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 14
尊敬的'縣醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)：
我名____，現(xiàn)年70歲，系特困破產(chǎn)企業(yè)列家橋煤礦退休職工，因曾經(jīng)工作環(huán)境惡劣等原因，近十年來，身體一直不好，疾病多達(dá)十余多種，一直靠住院打針吃藥維護(hù)生命，十多年來醫(yī)藥費(fèi)自付就花去我近二十萬元，而我一個特困企業(yè)退休人員，每月工資幾百元，僅能解決基本生活而已，疾病造成我家極度貧困，負(fù)債累累，家里正常生活都難以維持。
12月22日，我因生病再次到石潭鎮(zhèn)人民醫(yī)院住院治療，入院時(shí)我上交醫(yī)療卡給醫(yī)院予以醫(yī)保報(bào)銷，于12月27日出院，醫(yī)院告之年底醫(yī)保中心搞核算，醫(yī)�？ㄙY金凍結(jié)，要我把醫(yī)�？粼卺t(yī)院等年后再報(bào)，報(bào)后再通知我來拿卡，數(shù)月后，醫(yī)院沒通知我去拿卡，我因身體原因也一直沒去石潭醫(yī)院要卡。直到今年四月初，石潭醫(yī)院來電說，我醫(yī)療卡內(nèi)沒有錢報(bào)銷，我住院1900多元費(fèi)用要自己拿錢去醫(yī)院交，否則扣留醫(yī)�？�。
我因經(jīng)常要住院，必須要有醫(yī)療卡，萬般無奈下求爺爺告奶奶，東拼西湊借款1900多元交給石潭醫(yī)院贖回醫(yī)療卡，石潭醫(yī)院告訴我，現(xiàn)在我們單位醫(yī)療卡由縣醫(yī)保中心轉(zhuǎn)到市醫(yī)保中心，醫(yī)院告之要我找市醫(yī)保中心報(bào)銷，我拖著病體三次到市醫(yī)保中心咨詢報(bào)銷事宜，市醫(yī)保中心則告訴我的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷是由縣醫(yī)保中心報(bào)銷，與他們無關(guān)。因身體原因無奈之下，我托兒子二次到你們這里咨詢報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)事宜，卻告之此事與你們無關(guān)，要我兒找列煤清算組解決，我兒數(shù)次電話聯(lián)系列煤清算組成員與主任，他們且說此事與他們無關(guān)，一致要我找你們縣醫(yī)保中心給予報(bào)銷，你們雙方卻各持一詞，讓我搞不清東南西北�，F(xiàn)我再次書面請求你們縣醫(yī)保中心報(bào)銷我住院醫(yī)療費(fèi)用，如果你們縣醫(yī)保中心確實(shí)不能解決此問題，敬請縣醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)在我申請書上陳述不能給予醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷理由，并由領(lǐng)導(dǎo)簽名，以此維護(hù)我的合法權(quán)益！
申請人：______
20____年____月____日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 15
尊敬的居委會民政干部、民政部門領(lǐng)導(dǎo)：
我是____社區(qū)____組居民，家中現(xiàn)有三口人，經(jīng)濟(jì)條件十分困難，八十多歲高齡的奶奶，年過花甲的母親都已經(jīng)喪失了勞動潛力，而我才剛剛從學(xué)校畢業(yè)，父親于____年因病去世，父親的離去給了全家以致命的打擊，同時(shí)也截?cái)嗔思抑腥拷?jīng)濟(jì)來源，當(dāng)時(shí)我還是在校學(xué)生，兩年來與母親相依為命，在親朋好友的關(guān)照下，依靠國家良好的政策，貸款完成了學(xué)業(yè)。
原以為我完成學(xué)業(yè)以后能夠?yàn)榧彝シ謸?dān)經(jīng)濟(jì)壓力，讓困難有所好轉(zhuǎn)，然而畢業(yè)正好遇到金融危機(jī)的影響，很多單位紛)紛裁員，作為應(yīng)屆畢業(yè)生，我沒有任何高的要求，任勞任怨，依然處處碰壁，此刻在一家單位的一線工作，還只是一個臨時(shí)工，每個月領(lǐng)取一點(diǎn)微薄的工資，艱難維持全家生計(jì)。今年上半年，母親因病住院，手術(shù)費(fèi)耗用了兩萬多，至今仍未痊愈，讓原本就負(fù)債累累的.家庭更是債臺高筑。
然而黨和國家給了我們期望，科學(xué)發(fā)展觀以人為本的政策，給了我們家庭困難戶光明和期望，感激之下向領(lǐng)導(dǎo)同志呈上補(bǔ)助申請，期望能夠得到領(lǐng)導(dǎo)同志的核實(shí)和批準(zhǔn)。
申請人：______
20____年____月____日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 16
____市社會保險(xiǎn)基金管理局____分局：
茲有本人____，身份證號碼____，配偶____，身份證號碼____，因配偶無業(yè)且無任何途徑報(bào)銷生育相關(guān)費(fèi)用，特申請以男方名義報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用。
申請人：____
申請日期____
醫(yī)療報(bào)銷申請書 17
________醫(yī)保中心:
因本人____某種疾病需要住院，在____醫(yī)院____天的治療期間，用掉費(fèi)用________元，我購買了醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)申請社保中心審核并進(jìn)行報(bào)銷。
特此申請
申請人：______
申請時(shí)間：__年__月__日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 18
____市醫(yī)保中心:
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，于去年__月__日辦理了參保手續(xù)，并按時(shí)繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于__月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)�？I(lǐng)到手之前，本人因____疾病，在____醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，
現(xiàn)申請予以審核報(bào)銷。
申請人：____
20____年__月__日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 19
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
因本人________種疾病需要住院，在____醫(yī)院3天的治療期間，用掉費(fèi)用____元，我購買了醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)申請遺中心審核并進(jìn)行報(bào)銷。
特此申請
申請人:______
申請時(shí)間：20____年__月__日
醫(yī)療報(bào)銷申請書 20
____有限公司：
本人____，身份證號：____，系____車間工人，在____年____月____日工作時(shí)不慎受傷，造成____，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，于____年____月____日至____年____月____日在____骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費(fèi)用合計(jì)____元(大寫：人民幣____元整)�，F(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請報(bào)銷此醫(yī)療費(fèi)用，望給予批準(zhǔn)為謝。
此致
敬禮
申請人：_________
申請日期：20____年____月____日
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