職工工傷申請書

　　在當(dāng)今社會生活中，各種申請書頻頻出現(xiàn)，寫申請書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編幫大家整理的職工工傷申請書，希望能夠幫助到大家。

職工工傷申請書1

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險(xiǎn)部門

　　申請人(簽字)：××

職工工傷申請書2

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險(xiǎn)部門

　　申請人（簽字）

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職工工傷申請書3

　　單位名稱(蓋章)： 認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個(gè)人社會�？ㄌ枺�

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

　　內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報(bào)告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)間可以適當(dāng)延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的.30日申請時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

職工工傷申請書4

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

職工工傷申請書5

　　申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

職工工傷申請書6

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號—xxxxxxx。

　　被申請人（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行�位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

職工工傷申請書7

　　申請人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王AA系申請人公司的'職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

　　ZZ市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XX

　　年 月 日

職工工傷申請書8

尊敬的.市勞動局：

　　本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx。

　　本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責(zé)任公司臨時(shí)工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。

　　事故起因是在xxxx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時(shí)沒有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時(shí)爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　xxx有限責(zé)任公司法人：xxx

　　公司辦公室電話：xxxx

　　家中座機(jī)：xxxx

　　當(dāng)事人：xxx

　　xxxx年x月x日

職工工傷申請書9

　　申請人：

　　劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷XX號，身份證號碼：42060119700916XXXX ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話1364710XXXX。

　　被申請人：

　　襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：

　　胡XX，任黨總支書記、所長職務(wù)

　　聯(lián)系電話：3605147

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

　　此致

　　申請人(簽字)：劉XX

　　年 月 日

　　通常情況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請工傷認(rèn)定的`，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進(jìn)行工傷認(rèn)定，但必須在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)提出申請，否則的話相關(guān)部門可以拒絕進(jìn)行認(rèn)定。所以，有需要的勞動者一定要在相關(guān)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行申請工傷認(rèn)定。

職工工傷申請書10

　　申請人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。

　　被告：x公司，地址：xxxx

　　法定代表人：xx任x職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxx

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生x工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：

　　xx年x月x日

職工工傷申請書11

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。

　　被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行�位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人

　　20xx年x月x日

職工工傷申請書12

　　申請人：xx，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。

　　被申請單位：x公司，地址：xxxx

　　法定代表人：xx任x職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxx

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：xxx

　　20xx年x月x日

職工工傷申請書13

　　申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX，是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

　　被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。

　　法定代表人：XXX任XX職務(wù)

　　聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定申請人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

職工工傷申請書14

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘�，F(xiàn)已康復(fù)出院。

　　本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及河北省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

　　第一、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

　　第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣123500元;43500元已于年月日給付，剩余款項(xiàng)在xx年度分三次給付;

　　第三、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;

　　第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系;

　　第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的.各項(xiàng)權(quán)利;

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;

　　第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

　　第九、本協(xié)議自雙方簽或蓋章之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

職工工傷申請書15

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險(xiǎn)部門

　　申請人（簽字）：××

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