申請工傷認定申請書范文
在這個高速發(fā)展的時代，有各項事務需要申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。那么申請書應該怎么寫才合適呢？下面是小編為大家整理的申請工傷認定申請書范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
申請工傷認定申請書范文1
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
申請工傷認定申請書范文2
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年xx月xx日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的.工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
申請工傷認定申請書范文3
申請人：xx，性別x，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號碼：，是公司職工。聯(lián)系電話。被申請人：公司，地址：。
法定代表人：任職務
聯(lián)系電話：
請求事項
請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。事實與理由：
申請人是公司職工，于年月被進入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生工作事故，致使申請人部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療個月，花費醫(yī)藥費元。
根據《工傷保險條例》第條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽)：
xx年xx月xx日
申請工傷認定申請書范文4
申請人：xx，性別x，xx年xx月xx日出生，民族x，籍貫x，住市街x，是公司職工。
被申請單位：公司，地址：法定代表人：任職務聯(lián)系電話：
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在xx年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
市勞動保險部門
申請人(簽)：
申請工傷認定申請書范文5
申請人：__________
性別：__
身份證號碼： _________
家庭住址：_______
聯(lián)系電話：_______
用人單位：______________
單位地址：_______
法人代表：_______
單位聯(lián)系電話_______
請求事項
申請認定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷
事實情況
7月日15時許，________在工作時受傷(具體描述受傷經過)
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王_所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請人：________(按手印)
__月__日
申請工傷認定申請書范文6
申請人：___
性別：_______
_________年_月__日出生
民族：_______
籍貫：_______
�。篲___
工作單位：__市__小學
請求事項：
請求依法認定申請人在_月__日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是__小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在_月__日上午_點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
___年_月__日
申請工傷認定申請書范文7
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯(lián)系電話：××××××
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人(簽字)：××
申請工傷認定申請書范文8
xx勞動和社會保障局：
申請人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx。
被申請人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx。請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。事實與理由：xxx
申請人是廣州市番禺區(qū)xxxxx飲食店職工，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xxxxxx醫(yī)院治療，診斷為xxxx，后轉入xxxxxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxxxxx。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年2月14日
申請工傷認定申請書范文9
xxx市人民法院：
申請人：xx，男，xx年xx月xx日生，漢族，住，身份證號:xx
申請事項：xx
傷殘等級鑒定：xx
事實與理由：xx
貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
申請工傷認定申請書范文10
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司
,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
來源：
申請工傷認定申請書范文11
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：____________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
申請工傷認定申請書范文12
申請人：__
相別：_______
_______年_______月_______日生
民族：_____
住_____市_____。
被申請人：_____
法定代表人：_______，職務：局長。
請求事項：
請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實與理由：
_______年_____月_____，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：
一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。
申請人在事故發(fā)生時就職于南京__餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的`工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷。
另外，被申請人僅根據南京__餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：
在一、二審訴訟階段，南京__餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京__餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京__餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人__年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京__餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與__公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人__年9月份在南京__餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人__年9月份在南京__公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京__公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京__公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與__公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為__公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。
此致
江蘇省勞動和社會保障廳
申請人：
__年__月__日
申請工傷認定申請書范文13
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份
申請工傷認定申請書范文14
申請人：______________，女，土家族，__________歲，身份證號：__________________。
被申請人：______________縣人事勞動和社會保障局,住所地：______________。
負責人：_________________,職務：_________________。
申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決_____字[_____]_____號)，向__________人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認決_____字[_____]_____號《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
復議請求：
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的人勞_____字[_____]_____號關于的決定。
二、請求復議機關依法作出_______的受傷屬于工傷的認定決定。
事實與理由：
_______________是在上班途中受的傷。申請人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習)，須_______年_______月_______日回_______________,乘車至_________________，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的`必經路途，必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。根據《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定，_____________的受傷符合認定為工傷的條件。
綜上所述,_______________的受傷符合認定為工的條件,被申請人的決定沒有任何事實依據和法律依據,應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。
此致
_______________縣人民政府
申請人：______________
_______年_______月_______日
申請工傷認定申請書范文15
xx縣人社局工傷認定中心：
申請人：馮xx，女，1980年8月出生，安徽xx人，現(xiàn)為xx縣全軍鄉(xiāng)中心幼兒園教師。20xx年11月日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學樓樓梯時，因同學摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫(yī)院（xx縣醫(yī)院）檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費大約2600余元。根據相關法律和文件規(guī)定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認定，望予批準為謝。
申請人：馮xx
20xx年12月4日
【申請工傷認定申請書】相關文章：
工傷認定申請書04-24
工傷認定申請書12-05
職工工傷認定申請書04-25
工傷死亡認定申請書02-02
2022工傷認定申請書05-29
職工工傷認定申請書12-28
工傷認定申請書模板01-30
個人工傷認定申請書04-24
工傷認定申請書15篇09-09