個人工傷認(rèn)定申請書集錦(13篇)
隨著時代在進步,我們會使用上申請書,利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。那么寫申請書真的很難嗎?下面是小編為大家整理的個人工傷認(rèn)定申請書 ,歡迎閱讀與收藏。
個人工傷認(rèn)定申請書 篇1
xxx市人民法院:
你院受理的'原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
申請人:
20xx年xx月xx日
個人工傷認(rèn)定申請書 篇2
xxx市人民法院:
你院受理的'原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:xxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
申請人:
20xx年xx月xx日
個人工傷認(rèn)定申請書 篇3
申請人:x
姓名:
民族:xx
出生年月:xx
籍貫:xx
家庭住址:xx
聯(lián)系電話:xx
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
申請人:xx
20xx年xx月xx日
個人工傷認(rèn)定申請書 篇4
申請人:xx,性別x,x年xx月xx日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:xx。
被申請人:xxxx
被申請人法定代表人:x
定代表人:xx
職務(wù):xx
地址:xx
電話:xx
請求事項:請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的.貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人:xx
20xx年xx月xx日
個人工傷認(rèn)定申請書 篇5
xxx市人民法院:
你院受理的'原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
申請人:xx
20xx年xx月xx日s
個人工傷認(rèn)定申請書 篇6
申請人:嚴(yán)某,性別男,xx年xx月xx日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼: 。
被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務(wù): 地址: 電話:
請求事項:請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年xx月xx日的`死亡為因工死亡。
事實與理由:xx年xx月xx日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年xx月xx日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
個人工傷認(rèn)定申請書 篇7
申請人:xxx,性別,x,出生年月:19xx年x月xx日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市xx路xx巷47xx號,身份證號碼:xxxx,是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話xxxx。
被申請人:襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路xx號。
法定代表人:xxx,任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話:xxx
請求事項:
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由:
申請人xxx是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)⒍壬丈耍松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手⒍壬丈恕3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外
傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥;ㄙM醫(yī)藥費291。8元,以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費:19544。8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實認(rèn)定,深表感謝!
此致
敬禮!
申請人(簽字):xxx
20xx年xx月xx日
個人工傷認(rèn)定申請書 篇8
申請人:李xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職工現(xiàn)住xxxxx125號身份證號:xxxxxxx電話:xxxxxx
被申請人:xxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人:xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話:xxxx請求事項:
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由:
20xx年xx月xx日,申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療,期間住院xx天,花去醫(yī)療費用xxx元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
個人工傷認(rèn)定申請書 篇9
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人:
月日
個人工傷認(rèn)定申請書 篇10
xxx市人民法院:
你院受理的'原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:。
在此,被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
申請人:
20xx年xx月xx日
個人工傷認(rèn)定申請書 篇11
****市人民法院: 你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的.依據(jù)是:1****2******3*****。 在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
此致
申請人: 年月日
個人工傷認(rèn)定申請書 篇12
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話:________________
請求事項:____________
請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:____________
申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月被進入該公司,在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
_________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):_________________
_____________年__________月__________日
個人工傷認(rèn)定申請書 篇13
申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。
被申請人:xx公司,地址:xxx。
法定代表人:xxx 職務(wù):xxx
請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在XX地點發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):
申請日期:
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