[通用]工傷申請(qǐng)書

　　我們眼下的社會(huì)，我們會(huì)使用上申請(qǐng)書，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，以下是小編精心整理的工傷申請(qǐng)書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷申請(qǐng)書1

xxx人力資源和社會(huì)保障局：

　　我司員工XX（身份證：XXX）于11月4日因公出差xx，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于11月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報(bào)員工工傷；但因受害當(dāng)事人ＸＸ傷勢(shì)嚴(yán)重，于xx醫(yī)院治療中，無法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請(qǐng)，特此說明。

　　廣州市xx公司

　　x年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書2

公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是xxx，x月x日因x原因負(fù)工傷，經(jīng)治療現(xiàn)基本恢復(fù)。

　　現(xiàn)在我決定辭職了，辭職之前請(qǐng)公司與我將醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)清，總共治療費(fèi)用xx元，其中已賠付xx元，余下xx元請(qǐng)公司給予報(bào)銷為感。

　　特此申請(qǐng)！

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書3

　　申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：，地址：電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請(qǐng)人(簽字)：

　　年月日

工傷申請(qǐng)書4

　　申請(qǐng)人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村4組20號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：廣州XXX物流有限公司

　　住所地：廣州市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX房

　　法定代表人：XXX

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金XX250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的XX個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個(gè)月);

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的'醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

　　五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

　　六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

　　七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

　　八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

　　以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人XXX于20xx年8月入職被申請(qǐng)人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉XX在公司倉(cāng)庫F1號(hào)庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專人陪護(hù)。20xx年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

　　基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。

此致

　　XX市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：XXX

　　時(shí)間：20xx年X月X日

工傷申請(qǐng)書5

　　申請(qǐng)人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請(qǐng)人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號(hào)。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　1 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。

　　2 賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自xxx7年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請(qǐng)人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

　　開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：趙xx

　　xxx8年9月24日

工傷申請(qǐng)書6

　　被申請(qǐng)人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì) 個(gè)體）

　　業(yè)主：

　　1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。

　　3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

　　申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工，20xx年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院�！柏S勞裁字（20xx）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】a1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請(qǐng)。

　申請(qǐng)人(簽字)：xx

　　20xx年xx月xx 日

工傷申請(qǐng)書7

　　申請(qǐng)人：_____________________________有限公司，住所地：____________________區(qū)……號(hào);法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：__________________

　　被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：____________,聯(lián)系電話__________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　再次對(duì)被鑒定人王某左食指?jìng)�情進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　本申請(qǐng)人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的`《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　　1.左食指末節(jié)毀損傷;

　　2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷申請(qǐng)書8

　　申請(qǐng)人：嚴(yán)___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：____。嚴(yán)___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210_________295634。

　　被申請(qǐng)人：____________被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_______________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________

　　申請(qǐng)人：_________

　　20______年____月____日

工傷申請(qǐng)書9

　　申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：。

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2外傷性脾破裂；

　　3失血性貧血。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

　　x縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：

工傷申請(qǐng)書10

尊敬的市勞動(dòng)局：

　　本人：xx，男，漢族，出生于1958年10月3日；現(xiàn)住xx。

　　本人于20xx年x月x號(hào)左右為xx有限責(zé)任公司臨時(shí)工，從xx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。

　　事故起因是在20xx年xx月xx日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時(shí)沒有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時(shí)爐長(zhǎng)明確指出這是本人的.工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　xx有限責(zé)任公司法人：xx

　　公司辦公室電話：xx

　　家中座機(jī)：xx

當(dāng)事人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書11

委員會(huì)：

　　本人是_______用工單位的員工，身份證號(hào)碼：_____________。

　　于_________年_________月______日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

　　此致

敬禮！

　申請(qǐng)人：_________________

申請(qǐng)日期：____年__月__日

工傷申請(qǐng)書12

　　申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于x9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇Gx9號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇Gx1號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日x市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【x2】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的`賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

此致

　　x市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

　　20xx年9月12日

工傷申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：xx有限公司，住所：xx。聯(lián)系人：xx，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—xxxx。

　　被申請(qǐng)人（受傷害職工）：xx，女，19x年xx月xx日出生，漢族，住址xx，身份證號(hào)碼：xx，是x有限公司x車間x崗位操作工，聯(lián)系電話xx。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xx在x月x日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請(qǐng)人xx是xx有限公司職工，于x月x日進(jìn)入公司，在x車間操作工崗位工作。在x月x日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在x省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向x省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xx

　　x月x日

工傷申請(qǐng)書14

　　您好!首先感謝領(lǐng)導(dǎo)能在百忙中抽出時(shí)間來閱讀我的申請(qǐng)。我叫王革紅，是本庫綜合科的`一名職工。本人自從參加工作以來，一直熱愛糧食事業(yè)。在工作上，勤勤懇懇，認(rèn)真做好各項(xiàng)工作，如期完成領(lǐng)導(dǎo)布置的各項(xiàng)任務(wù)，各方面能夠嚴(yán)格要求自己，虛心向他人學(xué)習(xí)，努力提高自己的各項(xiàng)業(yè)務(wù)能力，有較強(qiáng)的責(zé)任心和事業(yè)心，在工作中踏實(shí)認(rèn)真。

　　我由于身體原因于xx年6月，向單位請(qǐng)假治療，經(jīng)過一年多的治療，現(xiàn)在我的身體已經(jīng)恢復(fù)，可以從事各項(xiàng)勞動(dòng)，我特申請(qǐng)回單位上班。請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠給予批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：xx

　xx年x月xx日

工傷申請(qǐng)書15

　　申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司

　　地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xx

　　職務(wù)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請(qǐng)人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

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