法定代表人授權(quán)委托書15篇(實(shí)用)
被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在日常生活中，委托書在處理事務(wù)上使用的情況越來越多，相信許多人會(huì)覺得委托書很難寫吧，以下是小編為大家整理的法定代表人授權(quán)委托書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
法定代表人授權(quán)委托書1
項(xiàng)目名稱：
日期：
致： (招標(biāo)采購單位名稱)
(投標(biāo)人名稱)是中華人民共和國合法企業(yè)，法定地址 。
(投標(biāo)人法定代表人姓名)特授權(quán) (被授權(quán)人姓名及身份證代碼)代表我單位全權(quán)辦理對(duì)上述項(xiàng)目的投標(biāo)、談判、簽約等具體工作，并簽署全部有關(guān)的文件、協(xié)議及合同。
我單位對(duì)被授權(quán)人的簽名負(fù)全部責(zé)任。
在撤消授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。被授權(quán)人簽署的`所有文件(在授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的)不因授權(quán)的撤消而失效。
被授權(quán)人簽名：
投標(biāo)人法定代表人簽名：
職務(wù)：
職務(wù)：
(附身份證或護(hù)照復(fù)印件)
投標(biāo)人公章：
日期
法定代表人授權(quán)委托書2
單位名稱：四川省歐榮巖土工程有限公司
單位性質(zhì)：有限公司 地 址：成都市金牛區(qū)金府路555號(hào)20-1幢1-3層16號(hào)
姓 名：李長武 性別：男 年齡：職務(wù)： 總
經(jīng)理系四川省歐榮巖土工程有限公司的法定代表人。
特此證明。
投標(biāo)人：
日期：20xx年11月20日
法定代表人身份證明書
單位名稱：中節(jié)能建設(shè)工程設(shè)計(jì)院有限公司
單位性質(zhì)：有限公司 地 址：成都市成華區(qū)東三環(huán)路龍?zhí)豆I(yè)園內(nèi)
姓 名：高世科性別：男年齡：職務(wù)： 總經(jīng)理系中節(jié)能建設(shè)工程設(shè)計(jì)院有限公司的法定代表人
特此證明。
投標(biāo)人： （蓋章）
日期：20xx年11月21日
授權(quán)委托書
我 系 的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托為我的代理人，并以我的名義參加有關(guān)的'工程項(xiàng)目的相關(guān)事宜，在此過程中所簽署的與之有關(guān)的一切文件和處理有關(guān)事務(wù)，我均予以承認(rèn)。授權(quán)受托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
特此證明。
被委托人：性別：年齡：
身份證號(hào)： 職務(wù)：
招標(biāo)人：
法定代表人： （簽字或蓋章）
授權(quán)委托日期：年 月 日
法定代表人授權(quán)委托書3
本授權(quán)委托書聲明：我 (法人姓名)系 (單位名稱) 的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托 (單位名稱)(單位) (被授權(quán)委托人姓名) (姓名)全權(quán)負(fù)責(zé)辦理*****及期相關(guān)事宜，代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。
委 托 人： 單位名稱法定代表人：
法人姓名 受 托 人： 性別：年齡： 歲 身份證號(hào)碼： 職務(wù)：
日期： 年 月 日
法定代表人授權(quán)委托書4
致：
本公司聲明：注冊(cè)于（地址） （公司名稱）（法定代表人姓名） 代表本公司授權(quán)在下面簽字的（被授權(quán)人姓名） 為本公司的合法代理人，以本公司名義辦理與貴公司的合同簽訂、履行、貨款結(jié)算，收銀行承兌匯票等相關(guān)業(yè)務(wù)，并全權(quán)處理一切與有關(guān)的'相關(guān)事宜。我公司對(duì)被授權(quán)人的行為負(fù)全部責(zé)任。
本授權(quán)書于 年 月 日簽字生效，有效期 月。有效期內(nèi)若代理人發(fā)生變更，我公司將以書面形式通知貴公司。
法定代表人簽名：
職 務(wù)：
身
份 證 號(hào)：
被授權(quán)人簽字：
職 務(wù)：
身 份 證 號(hào)：
公司名稱（蓋章）
年 月 日
法定代表人授權(quán)委托書5
本授權(quán)委托書聲明:我______系____________有限公司的法定代表人，委托______，____________(身份號(hào))，辦理土地競(jìng)買有關(guān)事宜。
代理人無轉(zhuǎn)委權(quán)。法人授權(quán)委托書范本。特此委托。
委托單位:______有限公司(蓋章)
法定代表人:________________(簽字或蓋章)
受委托人:________________(簽字或蓋章)
日期:________年____月____日
法定代表人授權(quán)委托書6
xxxx：
現(xiàn)授權(quán)我司員工xx，性別：x，身份證號(hào)碼：xxxxxxxx，授權(quán)其辦理，授權(quán)日期：xxxx年xx月xx日授權(quán)有效期至：xxxx年xx月xx日。請(qǐng)貴處（司）接洽！
法人代表（簽字）：xxx
xxxx年xx月xx日
法定代表人授權(quán)委托書7
本授權(quán)委托書聲明：我（姓名）系的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托（單位名稱）的（姓名）全權(quán)代理工程材料價(jià)格公證及接受評(píng)標(biāo)委員會(huì)質(zhì)詢相關(guān)事宜。
代理人無轉(zhuǎn)委權(quán)，特此委托。
代理人：性別年齡歲身份證號(hào)碼：
單位名稱：（公章）法定代表人：（簽字或蓋章）
授權(quán)委托日期：年月日
法定代表人授權(quán)委托書8
茲授權(quán)_________為我方參加__________________的代理人，其代理權(quán)限如下：
1、______________________________________________________
2、______________________________________________________
3、______________________________________________________
在代理有效期限、有效范圍內(nèi)代理人所簽署的'文件具有同等法律效力，本單位承擔(dān)代理人行為的全部法律后果。
代理期限從___年___月___日至___年___月___日止
委托單位(公章)：法定代表人(章或簽名)：
簽發(fā)日期：XXXX年XX月XX日
附：1、代理人工作單位：__________________職務(wù)：__________________
身份證號(hào)碼：__________________性別：__________________
2、委托人企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：
地址：__________________經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：__________________
注冊(cè)資金：__________________經(jīng)營方式：__________________
經(jīng)營范圍：
說明：
1、法人授權(quán)委托書所簽發(fā)的代理期限必須涵蓋代理人所有簽字為有效的時(shí)間。
2、委托書內(nèi)容填寫要明確，文字要工整清楚，涂改無效。
3、委托書不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓，不得買賣。
4、代理人根據(jù)授權(quán)范圍，以委托單位的名義簽訂合同，并將此委托書提交給對(duì)方作為合同附件。
法定代表人授權(quán)委托書9
委托單位：________________法定代表人：________________受委托人：姓名：________，工作單位：________________職務(wù)：________，職稱：________________姓名：________，工作單位：________________職務(wù)：________，職稱：________________現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權(quán)限為：____________________
委托單位：________________（蓋章）
法定代表人：________________（簽名）
____年____月____日
法定代表人授權(quán)委托書10
第一條為完善企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)，規(guī)范公司各部門、各分支機(jī)構(gòu)、子公司或相關(guān)人員申請(qǐng)、簽發(fā)、使用法定代表人授權(quán)委托書的行為，保障公司及當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及公司相關(guān)規(guī)章制度的規(guī)定，特制定本辦法。
第二條本辦法所稱法定代表人授權(quán)是指公司各部門、各分支機(jī)構(gòu)、子公司或相關(guān)人員行使職權(quán)或辦理公司有關(guān)事務(wù)過程中必須以公司或其法定代表人名義為法律行為時(shí)，由公司法定代表人將其代表公司的權(quán)利委托其行使的行為。
授權(quán)委托書是指公司或其法定代表人授權(quán)委托公司各部門、各分支機(jī)構(gòu)、子公司、本部各部門或相關(guān)人員在授權(quán)范圍內(nèi)以公司或其法定代表人的名義行使職權(quán)或辦理公司有關(guān)事務(wù)的法律文件，是被授權(quán)人或受托人的權(quán)利證明書。
公司董事長是公司的法定代表人，在公司章程允許的范圍內(nèi)有權(quán)代表公司依法進(jìn)行各種業(yè)務(wù)活動(dòng)，并有權(quán)委托公司各職能部門、各分支機(jī)構(gòu)、子公司或有關(guān)業(yè)務(wù)人員作為代理人代理進(jìn)行有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)。
第三條經(jīng)公司法定代表人授權(quán)，受托人可以在授權(quán)范圍內(nèi)以公司名義代理公司法定代表人進(jìn)行談判、簽署合同，參與訴訟、仲裁及其他業(yè)務(wù)活動(dòng)。
未經(jīng)公司法定代表人授權(quán)，公司任何部門、各分支機(jī)構(gòu)、子公司和個(gè)人不得以公司名義進(jìn)行民事活動(dòng)。
非公司正式員工不得作為代理人進(jìn)行代理活動(dòng)。
第四條公司法定代表人的授權(quán)委托一律采用向代理人簽發(fā)法定代表人授權(quán)委托書（式樣見附表1）的.形式。
第五條根據(jù)授權(quán)事項(xiàng)的性質(zhì)，公司授權(quán)分為一次性職務(wù)授權(quán)和一事一授的臨時(shí)性授權(quán)。職務(wù)性授權(quán)的有效期限不得超過受托人任職期限。
第六條法定代表人授權(quán)委托書中載明的權(quán)利應(yīng)當(dāng)符合國家法律、法規(guī)及公司規(guī)章制度，不得含有任何違法和違反社會(huì)公德的內(nèi)容。
第七條被授權(quán)人或受托人應(yīng)當(dāng)在法定代表人授權(quán)委托書載明的權(quán)利范圍內(nèi)誠實(shí)并善意地行使該權(quán)利。只有法定代表人授權(quán)委托書載明的被授權(quán)人或受托人才能行使該授權(quán)委托書所列權(quán)利。
第八條被授權(quán)人或受托人對(duì)在形式或內(nèi)容上有瑕疵的法定代表人授權(quán)委托書應(yīng)及時(shí)提出意見。
第九條公司證券事務(wù)部是公司法定代表人授權(quán)委托書的管理部門。公司法定代表人授權(quán)委托書實(shí)行統(tǒng)一制作、統(tǒng)一登記，統(tǒng)一管理。
其他任何單位、部門、個(gè)人不得自行印制和辦理公司法定代表人授權(quán)委托書。
第十條公司法定代表人授權(quán)委托書應(yīng)載明法定代表人姓名、職務(wù)，受托人姓名、職務(wù)，委托事項(xiàng)和權(quán)限，有效期限等事項(xiàng)，并由法定代表人簽字或蓋章。
第十一條因工作需要，公司各部門、各分支機(jī)構(gòu)、子公司或相關(guān)人員（以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人）需公司或公司法定代表人授權(quán)委托時(shí)，應(yīng)填寫法定代表人授權(quán)委托書申請(qǐng)表（式樣見附表2或3）。
申請(qǐng)人應(yīng)向證券事務(wù)部提供以下文字資料：
�。ㄒ唬┍皇跈�(quán)人或受托人姓名、職務(wù)；
（二）能夠證明授權(quán)委托的事項(xiàng)已由公司或法定代表人批準(zhǔn)同意的有效文件，包括但不限于：公司文件、簽報(bào)，會(huì)議紀(jì)要，以及按公司有關(guān)規(guī)定經(jīng)過審查的合同草本；
�。ㄈ┍皇跈�(quán)人或受托人的權(quán)利范圍；
�。ㄋ模┦跈�(quán)委托期限；
（五）其他辦理法定代表人授權(quán)委托書需要提供的資料。
以上文字材料由證券事務(wù)部進(jìn)行形式審核、合規(guī)審核。
第十二條證券事務(wù)部負(fù)責(zé)制作法定代表人授權(quán)委托書（一式兩份），送董事會(huì)秘書呈法定代表人簽字或蓋章。經(jīng)法定代表人簽字或加蓋法定代表人印章及公司印章后的法定代表人授權(quán)委托書方可生效。董事會(huì)秘書將生效的法定代表人授權(quán)委托書交予證券事務(wù)部后，由證券事務(wù)部及時(shí)通知申請(qǐng)人領(lǐng)取。
第十三條法定代表人授權(quán)委托書只在記載的有效期限內(nèi)有效。
有效的法定代表人授權(quán)委托書在文本上不得有任何修改、涂改的痕跡。
第十四條法定代表人授權(quán)委托一般不得使用轉(zhuǎn)授權(quán)或轉(zhuǎn)委托方式（法定代表人授權(quán)委托書已注明允許轉(zhuǎn)委托的除外）。確有必要時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)報(bào)公司法定代表人批準(zhǔn)后，由證券事務(wù)部辦理轉(zhuǎn)授權(quán)委托書。辦理批準(zhǔn)手續(xù)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)向公司法定代表人提供轉(zhuǎn)授權(quán)的事由及附代理人的姓名、職務(wù)（任職文件）、身份證件等書面資料。
第十五條任何對(duì)法定代表人授權(quán)委托書內(nèi)容的改動(dòng)，都將導(dǎo)致一個(gè)新的授權(quán)委托。新的授權(quán)委托書應(yīng)按本辦法辦理。
第十六條公司對(duì)一次性職務(wù)授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。在授權(quán)期限內(nèi)被授權(quán)人工作崗位發(fā)生變動(dòng)的，授權(quán)權(quán)限隨時(shí)予以調(diào)整，原授權(quán)委托書自被授權(quán)人工作崗位變動(dòng)之日起失效。
第十七條被授權(quán)人要妥善保管好法定代表人授權(quán)委托書，不得出借、毀損、遺失等；出現(xiàn)上述情況時(shí)，應(yīng)立即書面報(bào)告證券事務(wù)部。被授權(quán)人申請(qǐng)補(bǔ)辦的，由證券事務(wù)部審核后，視情況決定是否補(bǔ)辦。
第十八條根據(jù)工作需要，公司法定代表人可以隨時(shí)通知證券事務(wù)部撤回或部分撤回授權(quán)委托。法定代表人授權(quán)委托書持有人或單位在接到通知后應(yīng)及時(shí)將其授權(quán)委托書交至證券事務(wù)部，由證券事務(wù)部在該授權(quán)委托書上注明“撤銷”字樣，并注明撤銷日期。
公司法定代表人部分撤回授權(quán)委托的，證券事務(wù)部應(yīng)根據(jù)授權(quán)委托人現(xiàn)授權(quán)權(quán)限，為其重新辦理授權(quán)委托書。必要時(shí)，原被授權(quán)人所在部門（單位）應(yīng)將撤回情況通知相關(guān)當(dāng)事人。
法定代表人授權(quán)委托書一經(jīng)撤回，其效力則不可恢復(fù)。撤回的法定代表人授權(quán)委托書應(yīng)按本暫行辦法第二十條第二款的規(guī)定存檔。
第十九條下列情形出現(xiàn)時(shí)，法定代表人授權(quán)委托書失效：
�。ㄒ唬┦跈�(quán)委托期限屆滿；
�。ǘ┮淮涡月殑�(wù)授權(quán)的委托書雖在授權(quán)期限內(nèi)，但被授權(quán)人工作崗位發(fā)生變動(dòng)；
�。ㄈ┮淮涡月殑�(wù)授權(quán)的委托書雖在授權(quán)期限內(nèi)，但授權(quán)權(quán)限超出業(yè)務(wù)范圍；
�。ㄋ模┍皇跈�(quán)人調(diào)出本單位的，自被授權(quán)人正式調(diào)離本單位之日起法定代表人授權(quán)委托書失效；
（五）被授權(quán)人與所在單位解除、終止勞動(dòng)合同或達(dá)到法定退休年齡的，自勞動(dòng)合同解除、終止之日或辦理完畢退休手續(xù)之日起法定代表人授權(quán)委托書失效，特殊情況除外；
�。┦跈�(quán)委托人撤回全部或部分委托授權(quán)。
第二十條法定代表人授權(quán)委托書的正本由申請(qǐng)人使用或保管，副本由證券事務(wù)部留案?jìng)洳�。證券事務(wù)部每年1月應(yīng)將上年的法定代表人授權(quán)委托書按公司文件存檔的有關(guān)規(guī)定交檔案管理機(jī)構(gòu)存檔。
第二十一條經(jīng)董事會(huì)審議通過，本辦法自20xx年7月25日起生效。
第二十二條本辦法由公司董事會(huì)負(fù)責(zé)制定和修訂，由董事會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
法定代表人授權(quán)委托書11
同志，現(xiàn)任我單位職務(wù)，為我單位法定代表人。 特此證明。
(蓋單位公章) 二○年月日
注：①企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、團(tuán)體的主要(行政)負(fù)責(zé)人為本單位的法定代表人。
�、谡�(qǐng)隨附上法定代表人身份證復(fù)印件。
�、廴绾灱s代表不是法定代表人，請(qǐng)?jiān)匐S附簽約代表授權(quán)委托書及代理人身份證復(fù)印件。
授權(quán)委托書：
茲委托（身份證號(hào)碼： ）代表本企業(yè)與貴公司簽署《》。
特此授權(quán)。
委托單位： 年月日
附件3：簽約代表及代理人身份證復(fù)印件
法定代表人授權(quán)委托書12
法定代表人資格證明書
單位名稱：
地址：
姓名： 性別： 年齡： 職務(wù)：
身份證號(hào)碼：
系 的法定代表人。為 工程，簽署上述項(xiàng)目的投標(biāo)文件、進(jìn)行合同談判、簽署合同和處理與之有關(guān)的.一切事務(wù)。
投標(biāo)單位：（蓋章）
日期： 年 月 日
授權(quán)委托書
本授權(quán)委托書聲明：我 系 法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托 的 為我公司代理人，以本公司的名義參加的 工程投標(biāo)活動(dòng)，代理人在開標(biāo)、評(píng)標(biāo)、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。
代理人無轉(zhuǎn)委權(quán)。特此委托。
代理人：
姓 名： 職 務(wù)：
投標(biāo)人： （蓋章） 法定代表人： （簽字或蓋章）
日期： 年 月 日
法定代表人授權(quán)委托書13
法定代表人身份證明及授權(quán)委托書
（一）法定代表人身份證明
投標(biāo)人名稱：
單位性質(zhì)：
地 址：
成立時(shí)間： 年 月 日
經(jīng)營期限：
姓名： （法定代表人簽字）性別： 年齡： 職務(wù)： 系 （投標(biāo)人名稱）的法定代表人。
特此證明。
投標(biāo)人：
年月日
注：
1、法定代表人必須在法定代表人身份證明親筆簽字，不得使用印章、簽名章或其他電子制版簽名；且法定代表人身份證明上必須蓋有單位章
代表人身份證明應(yīng)附有公證機(jī)關(guān)出具的加蓋鋼印、單位章并蓋有公證員簽名章的公證書，鋼印應(yīng)清晰可辨，同時(shí)公證內(nèi)容必須滿足招標(biāo)文件規(guī)定；
性進(jìn)行公證。
�。ǘ┦跈�(quán)委托書
本人 （姓名）系 （投標(biāo)人名稱）的`法定代表人，現(xiàn)委托 （姓名）為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、說明、補(bǔ)正、遞交、撤回、修改六合北部干線金磁至樊集段綠化工程施工招標(biāo) 標(biāo)段的投標(biāo)文件、簽訂合同和處理有關(guān)事宜，其法律后果由我方承擔(dān)。
委托期限：四個(gè)月
代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
附：法定代表人身份證明
投標(biāo)人：
法定代表人： （親筆簽名）
身份證號(hào)碼：
委托代理人： （親筆簽名）
身份證號(hào)碼：
注：
1、法定代表人和委托代理人必須在授權(quán)書上親筆簽名，不得使用印章、簽名章或其他電子制版簽名；
2、在授權(quán)委托書后應(yīng)附有公證機(jī)關(guān)出具的加蓋鋼印、單位章并蓋有公證員簽名章的公證書，鋼印應(yīng)清晰可辯，同時(shí)公證內(nèi)容完全滿足招標(biāo)文件規(guī)定；
3、公證書出具的日期與授權(quán)書出具的日期同日或在其之后；
4、公證書至少應(yīng)對(duì)授權(quán)委托書中投標(biāo)人的單位章，法定代表人的簽名、委托代理人的簽名的真實(shí)性予以公證。
法定代表人授權(quán)委托書14
委托人：_____
性別：_____
身份證號(hào)：_____
被委托人：_____
性別：_____
身份證編號(hào)：_____
授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。
本人工作繁忙，不能親自辦理XXX的相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
股東是股份公司或有限責(zé)任公司中持有股份的人，有權(quán)出席股東大會(huì)并有表決權(quán)，也指其他合資經(jīng)營的工商企業(yè)的投資者。以下是關(guān)于股東授權(quán)委托書范文，希望對(duì)大家有幫助！
□申請(qǐng)注冊(cè)；□注銷；□信息變更；□證書掛失；□補(bǔ)辦；□更新；□證書與密碼信封領(lǐng)取；□其他____________事項(xiàng)（入選項(xiàng)打“√”，不選項(xiàng)打“×”）：
填寫法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)有：必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫明授權(quán)的范圍，不能簡(jiǎn)單寫“全權(quán)委托”，而應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)寫明授權(quán)的`內(nèi)容。如委托代理訴訟，就應(yīng)寫明在訴訟過程中委托代理人的權(quán)限，有無放棄、承認(rèn)訴訟請(qǐng)求的權(quán)利，有無反訴權(quán)，有無和解權(quán)等。如果未寫明，則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利，只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同，則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的，超過這個(gè)范圍就是無效的。
委托人：_______
_______年_______月_______日
本授權(quán)書自簽章之日起生效，其有效期限至辦妥上述授權(quán)事項(xiàng)為止，由此引起的一切法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)糾紛有本人及本單位承擔(dān)。
法定代表人授權(quán)委托書15
委托單位:________________法定代表人:________________
受委托人:姓名:________，工作單位:________________職務(wù):________，職稱:________
姓名:________，工作單位:________________職務(wù):________，職稱:________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權(quán)限為:____________________
代理人____________的代理權(quán)限為:____________________
委托單位:________________(蓋章)法定代表人:________________(簽名)
____年____月____日
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