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病歷委托書
只要在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔。在我們平凡的日常里，很多時候處理事務都會使用到委托書，那么問題來了，到底應如何寫一份恰當?shù)奈袝兀恳韵率切【幷淼牟v委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
病歷委托書1
委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx
本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的.有關文件及其他相關辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
年 月 日
病歷委托書2
委托人（患者本人）：____________
性別：______
年齡：______
有效證件號碼：____________
住址：__________________
受托人：____________
性別______
年齡：______
聯(lián)系電話：____________
有效證件號碼：____________
住址：__________________
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______
作為我的代理人復印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果，由患者本人承擔。
患者簽名：____________（手�。�
____________年______月______日
受托人簽名：____________（手�。�
____________年______月______日
病歷委托書3
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：
年 月 日
科室負責人或管床醫(yī)生意見 ：
科室負責人或管床醫(yī)生簽名：
年 月 日
病歷委托書4
委托人姓名：____________
身份證號碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關系：____________
身份證號碼：____________
委托代辦事項權(quán)限：____________
代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名：____________（簽字手�。�
受委托人簽名：____________（簽字手印）
____________年______月______日
病歷委托書5
委托人(患者本人) ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
受托人：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
與患者關系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的`后果，由患者本人承擔。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關系證明復印件)
病歷委托書6
××醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的`病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
代理人身份證號：
年 月 日
病歷委托書7
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼：住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于本人鄭重委托由作為我的
代理人復印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： （手印）年 月 日
受托人簽名：（手�。┠� 月 日
病歷委托書8
委托人（患者本人） ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：
有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的'代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受托人簽名：（手�。� （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件） ###### ######
病歷委托書9
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼： 住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的'后果，由患者本人承擔。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受托人簽名： （手�。� 年 月 日
病歷委托書10
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：
委托代辦事項權(quán)限：
代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： （簽字手�。�
受委托人簽名： （簽字手�。�
年 月 日
�。ǜ� 雙方身份證及關系證明復印件）
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