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病例委托書(shū)（精選11篇）
只要在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。在當(dāng)下社會(huì)，委托書(shū)在處理事務(wù)上使用的情況越來(lái)越多，相信許多人會(huì)覺(jué)得委托書(shū)很難寫(xiě)吧，下面是小編整理的病例委托書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
病例委托書(shū) 1
委托人姓名： 身份證號(hào)碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，我承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： （簽字手�。� 受委托人簽名： （簽字手�。�
年 月 日
病例委托書(shū) 2
因?yàn)樯眢w不適，不能前往醫(yī)院辦理打印病歷等業(yè)務(wù)，特委托同事
代為辦理一切相關(guān)程序。
委托人身分證字號(hào)：_____________
被委托人身分證字號(hào)：_____________
委托人：_____________
(簽章)被委托人：_____________(簽章)
___年___月___日
病例委托書(shū) 3
委托人：
身份證編號(hào)：
被委托人：
身份證編號(hào)：
我于___年_月____醫(yī)院__科住院。因患病行動(dòng)不便，不能親自辦理病歷復(fù)印相關(guān)手續(xù)，特委托汪__ 作為我的'合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)， 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人： ___
___年___月__日
病例委托書(shū) 4
___________________醫(yī)院：
我是___________________________單位的職工，病案號(hào)__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實(shí)我的患病情況，特委托___到貴院申請(qǐng)復(fù)印如下病歷資料（選擇的.打“√”）：
1、門(mén)診（急診）病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報(bào)告
5、 手術(shù)記錄
6、醫(yī)囑單
7、化驗(yàn)單
8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料
特此委托，請(qǐng)貴院予支持配合。
委托人：____________
年 月 日
病例委托書(shū) 5
患者姓名：
性別：
年齡：
病歷號(hào)：
委托人(患者我)： 年齡
受托人： 年齡 聯(lián)系電話(huà)： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
我于 年 月 日因病住院。我在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，我鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的'簽手續(xù)，全權(quán)代表我簽，被委托人的簽視同我的簽。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者我承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
病例委托書(shū) 6
_____________(招標(biāo)方名稱(chēng))：
_____________(投標(biāo)方全稱(chēng))法人代表授權(quán)__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的項(xiàng)目(招標(biāo)文件編號(hào)：__________________________)的`招標(biāo)活動(dòng)，全權(quán)代表本公司處理招標(biāo)活動(dòng)中的一切事宜和簽署一切文件。被授權(quán)人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。
法人代表簽字：__________________________(法人公章)
投標(biāo)方名稱(chēng)(公章)：__________________________
日期：年月日
附：投標(biāo)方代表姓名：__________________________(印刷體、簽字)
職務(wù)：__________________________
身份證號(hào)碼：__________________________
詳細(xì)通訊地址：__________________________
郵政編碼：__________________________
傳真：__________________________
電話(huà)：__________________________
病例委托書(shū) 7
姓名：___
性別：___
年齡：___
住院號(hào)：___
委托人(患者我)：___
性別：___
年齡：____
有效證件號(hào)碼：__________
住址：_______________
被委托人：___
性別：___
年齡：___
聯(lián)系電話(huà)：______________
有效證件號(hào)碼：___________
住址：________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
我于___年___月___日因病住院。我在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，我鄭重委托由___作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表我簽字，被委托人的簽字視同我的.簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者我承擔(dān)。
患者簽名：___(或手印)
___年___月___日___時(shí)___分
受托人簽名：___(或手印)
___年___月___日___時(shí)___分
醫(yī)師簽名：____
談話(huà)地點(diǎn)：___年___月___日___時(shí)___分
病例委托書(shū) 8
致___________：
茲授權(quán)____________，代表我公司前來(lái)與貴司簽署貴我雙方之間的《___________合同》（該合同一式___________份；合同標(biāo)的為_(kāi)__________；合同金額大寫(xiě)為_(kāi)__________人民幣，小寫(xiě)為_(kāi)__________。簽約日期為_(kāi)__________）。
授權(quán)期限：自___________年___________月___________日起至上述合同簽署完畢時(shí)止。
被授權(quán)人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
______________________有限公司
___________年___________月___________日
病例委托書(shū) 9
茲委托我院（公司）員工_身份證號(hào)碼：_為_(kāi)我院（公司）提貨和接貨人員，負(fù)責(zé)接收藥品工作。
授權(quán)期限： 20__ 年__月__日至20__年12月31日。
委托單位：
法人代表（簽字蓋章）：
委托日期：_年__月__日
身份證復(fù)印件（正反兩面）粘貼處：
病例委托書(shū) 10
現(xiàn)委托為的代理人，在委托人的.授權(quán)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)委托人債權(quán)，依法向債務(wù)人(身份證號(hào)碼：)催討其于___年___月___日向委托人所借的借款(包括借款本金及利息合計(jì)元)，要求其向債權(quán)人履行債務(wù)。委托期限為自委托書(shū)簽訂之日至債權(quán)索回之日。
委托人：
___年___月___日
病例委托書(shū) 11
委托書(shū)
茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：身份證號(hào)：電話(huà)：
委托人：身份證號(hào)：電話(huà)：
年 月 日
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