醫(yī)療事故委托書
委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng),說明委托書具有不可撤銷性。在發(fā)展不斷提速的社會中,在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多,相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧,下面是小編收集整理的醫(yī)療事故委托書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
醫(yī)療事故委托書1
申請人:姓名:XXX,性別:XX,出生年月:X年X月,民族:X族,工作單位:XXXX,職業(yè):XXXXX,住址:XXXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXX,醫(yī)療事故鑒定委托書。
被申請人:單位名稱:XXXXXXX(要寫全稱),地址:XXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXX。
法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:XXXXX,職務(wù):XXXXXX。
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
XXXX年X月X日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人:XXXX
XXXX年XX月XX日
附:證據(jù)材料XXXXXX
醫(yī)療事故委托書2
xx省醫(yī)學(xué)會:
你會受理的患者 與 醫(yī)院的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一案,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)的.規(guī)定, 委托 (電話: )代理參加技術(shù)鑒定工作,特此授權(quán)。授權(quán)范圍:代收各種技術(shù)鑒定材料、通知;有權(quán)決定是否認(rèn)可與鑒定有關(guān)病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會,代收鑒定報告書。
委托人:
法定代理人:
醫(yī)療事故委托書3
編號:xxxx
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:xxx
法定代表人:xxx
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:xxx
郵政編碼:xxxx
機(jī)構(gòu)代碼:xxxx
鑒定申請:
代理人姓名:xxx
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:xx職業(yè):xxxx職務(wù):xxxx
性別:xxx身份證號:xxx聯(lián)系電話:xxx
年齡:xxx通訊地址:xxx
患者姓名:xxx病案號:xxx就診科室:xxx
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過,請求鑒定理由):xxxxxxxx
醫(yī)療機(jī)構(gòu):xxx(公章)
代理人簽名:xxx
日期:x年x月x日
醫(yī)療事故委托書4
編號:_________________________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:_________________________
法定代表人:___________________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:_________________________
郵政編碼:_____________________________
機(jī)構(gòu)代碼:_____________________________
鑒定申請:
代理人姓名:___________________________
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:_______________職業(yè):_____________________________職務(wù):_____________________________
性別:_________________________身份證號:_________________________聯(lián)系電話:_________________________
年齡:_________________________通訊地址:_________________________
患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過,請求鑒定理由):___________________________________________________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu):_________________________(公章)
代理人簽名:_______________________
日期:________年________月________日
醫(yī)療事故委托書5
***司法鑒定中心:
委托人:***,男,生于1974年12月1日,住******,身份證號碼:511023*********4.
委托人:***醫(yī)院,住*********,組織機(jī)構(gòu)代碼:*********。 委托人***和委托人***醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)患糾紛,為明確雙方責(zé)任,醫(yī)患雙方共同委托貴所對***醫(yī)院為***進(jìn)行診療的診療過程進(jìn)行鑒定,鑒定內(nèi)容為***醫(yī)院對***的診療過程是否存在過錯;如有過錯,該過錯是否與***的治療結(jié)果存在因果關(guān)系;若存在因果關(guān)系,該因果關(guān)系的`大小及程度。
委托人: 委托人:
20xx年 月 日
醫(yī)療事故委托書6
1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報告單及復(fù)印件;
4、 鑒定費(fèi)4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
本人作為________公司法定代表人,在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人,以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜:
醫(yī)療事故鑒定委托書
申請鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號
乙方同意接受上述賠償款項(xiàng),并放棄對甲方的其它一切權(quán)利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的'賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。
單 位
聯(lián)系電話
住 址
身份證號
記。悍彩骂A(yù)則立,不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的,而且必須嚴(yán)格遵守,一環(huán)扣一環(huán),來不得半點(diǎn)疏忽和遺漏,否則一定會出差錯的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶,過半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買權(quán)的,該股東的配偶可以成為該公司股東;
姓 名
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況
名 稱
法人代表
電 話
機(jī)構(gòu)代碼
地 址
郵 編
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
代理人
姓 名
與機(jī)構(gòu)關(guān)系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計人民幣20xx.00元,另人保財險公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣,兩項(xiàng)共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就(患者) 與(醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 之間的醫(yī)患
糾紛,經(jīng)雙方協(xié)商,共同要求委托 醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)
療經(jīng)過、爭議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字: 醫(yī)療機(jī)構(gòu):(蓋章)
醫(yī)方簽字:
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療事故委托書7
申請人:
性別:__
出生年月:_年_月
民族:_族
工作單位:____
職業(yè):_____
住址:_________
聯(lián)系電話:_______
被申請人:
單位名稱:_______(要寫全稱)
地址:______
聯(lián)系電話:_______
法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名:_____
職務(wù):______
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
____年_月_日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
_____縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人:____
____年__月__日
醫(yī)療事故委托書8
編號:____
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:___
法定代表人:___
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:___
郵政編碼:____
機(jī)構(gòu)代碼:____
鑒定申請:
代理人姓名:___
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:__
職業(yè):____
職務(wù):____
性別:___
身份證號:___
聯(lián)系電話:___
年齡:___
通訊地址:___
患者姓名:___
病案號:___
就診科室:___
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過,請求鑒定理由):________
醫(yī)療機(jī)構(gòu):___(公章)
代理人簽名:___
日期:_年_月_日
醫(yī)療事故委托書9
委托人姓名:xxx(受害人母親),身份證號:5227328,地址:xxx,聯(lián)系電話:xxx,郵編:xxx
受委托人姓名:xxx,男,身份證號:xxx;地址:xxxx,聯(lián)系電話:xxx,郵編:xxx
具體委托事項(xiàng)、委托范圍:委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權(quán)限為全權(quán)代理。
委托人:xxx
受委托人:xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
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