醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(匯編15篇)
在社會一步步向前發(fā)展的今天，很多場合都離不了協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書1
甲方（公司）：______________
乙方：______________（員工）
茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于______________之違紀事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整；乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的'原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在_______日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權(quán)代理人）收到后應簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。
甲方：______________乙方：______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書2
事故時間：
年月日時
事故地點：
市路當事人情況：張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式李四(駕駛員)：
事故經(jīng)過：何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見公交認字(200)第號)經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達成如下協(xié)議：因此次交通事故給行人造成損失共計幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。
當事人簽字：年月日
相關(guān)法律知識：
交通事故調(diào)解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規(guī)定：“對交通事故損害賠償?shù)臓幾h，當事人可以請求公安機關(guān)交通管理部門調(diào)解，也可以直接向提起民事訴訟。經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門調(diào)解，當事人未達成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的，當事人可以向提起民事訴訟。”可見，由公安交管部門調(diào)解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭議的必經(jīng)程序，也不是訴訟的前置程序。調(diào)解協(xié)議不具有法律上的強制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當事人均可向提起訴訟。同時，根據(jù)《民事訴訟法》第二百零七條和最高《關(guān)于適用;民事訴訟法;若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的規(guī)定，可以申請強制執(zhí)行的法律文書包括：發(fā)生法律效力的'判決、裁定、調(diào)解書、支付令以及仲裁裁決書、債權(quán)文書。而其中的調(diào)解書是指由制作的生效調(diào)解書，而不包括公安交管部門的調(diào)解書。鑒于上述規(guī)定，若對方反悔起訴至，你可以將交通事故調(diào)解書作為證據(jù)提交給，由依法審判。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書3
甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：__________；地址：________________
乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的'所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點________。
甲方代表人（簽章）：________ 乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日 _____年____月____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書4
甲方：________醫(yī)院
乙方：___________
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的.款項。(
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院
乙方代表：________
日期：________ 日期：________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書5
甲方：_______________醫(yī)院乙方（患方）：____________患者基本情況：
姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________
住院號：_______________________
調(diào)解人：______________律師事務所 律師：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的.尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________乙方：_______________調(diào)解人：___律師事務所律師：____________________年_____月_____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書6
甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：__________；
地址：________________
乙方（患者）：________；
性別____；
身份證號：____________；
住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的.款項。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點________。
甲方代表人（簽章）：________
乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日
_____年____月____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書7
甲方身份證號：_________________住址：_________________
乙方身份證號：_________________住址：_________________
男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結(jié)婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚調(diào)解協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、撫養(yǎng)權(quán)及撫養(yǎng)費：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔支付撫養(yǎng)費的責任，撫養(yǎng)費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開支（如醫(yī)療費、教育費等），上述約定的撫養(yǎng)費不足以支付的，支付撫養(yǎng)費一方應在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的.一半為原則，如雙方就支付標準另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準。
1、撫養(yǎng)費支付方式：_________________
2、轉(zhuǎn)賬支付的，支付至下述賬戶：_________________
開戶名：_________________
賬號：_________________
開戶行：_________________
三、有探視孩子的權(quán)利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。
四、夫妻共同財產(chǎn)的處理：
�。�1）存款：_________________雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，分配方式：_________________
�。�2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________
（3）夫妻其他共有財產(chǎn)：_________________
分配方式：_________________
五、債權(quán)與債務的處理：_________________
1、夫妻共同債權(quán)：_________________
分配方式：_________________
2、夫妻共同債務
承擔方式：_________________
3、雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間除了以上所述債權(quán)債務之外，沒有任何其他共同債權(quán)債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。
六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會留存一份，具有同等法律效力。
七、雙方應于簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。
人民調(diào)解員（簽字）：_________________
調(diào)解委員會（蓋章）：_________________
簽訂時間：_________________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書8
甲方：_______________醫(yī)院
乙方（患方）：______________
患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號：______________
調(diào)解人：___________律師事務所律師___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_____________⑵_____________。
住院__________天，患者治療結(jié)果：_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認為_________________是甲方造成的。
甲方認為_____________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。
三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、________________（死亡患者）存放于太平間的`尸體必須于_______________
年________________月________________日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。
一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_____________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________調(diào)解人：___________律師事務所律師
______________年___________月___________日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書9
甲方： 患者(如已故，為全部繼承人)，性別 ，年齡 ，身份證號碼 ，住址
乙方： 醫(yī)院
(治療經(jīng)過描述)
X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，診斷為，入院后經(jīng)過治療，導致?lián)p害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣X元;
二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;
三、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金X元;
四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;
四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書10
甲方：_____醫(yī)院
乙方：______(患者或其家屬)
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的`規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
______職工平均工資： 元
______城鎮(zhèn)居民平均生活費： 元
______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：______
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書11
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方），醫(yī)院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償：___（￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還醫(yī)方已支付的'全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負責人簽字：醫(yī)院簽章：
乙方簽字：乙方代理簽字：
簽注日期：_________年____月____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書12
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）
醫(yī)院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的'全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負責人簽字：
醫(yī)院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書13
甲方：_____________醫(yī)院
乙方：_______________
風險告知：解決醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療糾紛的三條途徑：一是醫(yī)、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委托人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應是經(jīng)治醫(yī)師、經(jīng)治科室主任、該機構(gòu)醫(yī)務部門人員)提出處理意見并說明相關(guān)理由，醫(yī)方同意的協(xié)商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見并說明理由，患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的`處理意見并說明理由。期間醫(yī)、患方均有權(quán)提出不同意繼續(xù)協(xié)商，宣布協(xié)商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫(yī)療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市200×年度職工平均工資：___________元
某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元
第二條賠償項目及計算方法
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________
代表：_______________代表:______________
日期：______________日期：______________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書14
甲方：__省__市貿(mào)易公司
地址：__省__市__路__號
法定代表人：王__ 職務：經(jīng)理
乙方：__省__縣__路__號
法定代表人：于__ 職務 ：經(jīng)理
當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定，仲裁如下爭議：
雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。
在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議，導致雙方發(fā)生爭議，經(jīng)協(xié)商不成。
雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。
甲方：__貿(mào)易公司（蓋章） 乙方：__縣__公司（蓋章）
法定代表人：王__ 法定代表人：于__
附注：
仲裁協(xié)議書，是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的.，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛，提交仲裁機構(gòu)進行評判和裁決的法律文書。
根據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定，當事人申請仲裁，必須訂立仲裁協(xié)議。
仲裁協(xié)議書是仲裁協(xié)議的一種形式。
仲裁協(xié)議書既是爭議雙方當事人請求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機構(gòu)解決爭議問題的前提條件。
寫作要點
首部：
1、標題。
居中寫明：“仲裁協(xié)議書”。
2、當事人的簡況。
當事人是個人的，寫明個人簡況，包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負責人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務。
稱呼，各方當事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。
正文：
正文重點是有關(guān)仲裁條款的內(nèi)容，按《仲裁法》第16條第2項規(guī)定有下列三項：一是請求仲裁的意思表示；二是仲裁事項；三是選定的仲裁委員會，
尾部：
1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。
2、訂立協(xié)議日期。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書15
甲方：北京市__x醫(yī)院
乙方：__x
鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。
第一條 根據(jù)權(quán)威部門提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市二○一三年度職工平均工資：__元。
某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執(zhí)一份， 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章) 乙方身份證號：
甲方代表簽字： 乙方簽字：
日期： 日期：
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