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糾紛處理協(xié)議書
在快速變化和不斷變革的今天,很多地方都會(huì)使用到協(xié)議,簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢?下面是小編為大家整理的糾紛處理協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
糾紛處理協(xié)議書 篇1
甲方:
乙方:
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán),即包括承認(rèn)、放棄、變更、調(diào)解與和解)處理___死亡的相關(guān)善后事宜。
___,因于_______年_____月_____日在井下作業(yè)時(shí)發(fā)生瓦斯爆炸事故,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。___于 年 月 日出生,其原身份證號(hào)碼為:,其供養(yǎng)親屬情況如下:
父親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號(hào)碼
母親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號(hào)碼
妻子:姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號(hào)碼
子女:姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號(hào)碼
為妥善處理___死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi),死亡賠償金,被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)、贍養(yǎng)費(fèi),交通費(fèi),住宿費(fèi),精神撫慰金等費(fèi)用合計(jì)人民幣 萬(wàn)元。
二、付款時(shí)間與辦法:甲方將上述 萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為:
三、上述費(fèi)用支付給乙方后,乙方負(fù)責(zé)將該 萬(wàn)元賠償款項(xiàng)在___的供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后,乙方就此事保證__ 的供養(yǎng)親屬不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后,此事的.處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
九、 本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。
甲 方: 有限公司(蓋章) 乙方:(捺印)
委托代理人:
日 期: 日期:
糾紛處理協(xié)議書 篇2
甲方:_____醫(yī)院
地址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____乙方:_____性別:_____年齡:__________身份證號(hào)碼:__________住址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____
與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬
。ㄈ舴腔颊弑救,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)
甲、乙雙方就患者_(dá)_________(身份證號(hào)碼:_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。
1。(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________。
2。(患者的`現(xiàn)狀)___________________________________
3。(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________。
4。如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
6。補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____元。
7。乙方自甲方給付補(bǔ)償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。
8。違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。
9。本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。
10。本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)
乙方:(簽字)(患者本人)
(患者父母)
。ɑ颊吲渑迹
。ɑ颊咚凶优
。ㄎ写砣耍
_____年__月__日
糾紛處理協(xié)議書 篇3
甲方:_____(肇事者),委托代理人:_____
乙方:_____(受害方),委托代理人:_____
_____年__月__日__時(shí)左右,甲方駕駛_____號(hào)_____車,在_____處發(fā)生道路交通事故,導(dǎo)致_____不幸死亡,F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商,本著平等、自愿、公平的原則,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、搶救費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣(大寫):_____圓整(_____元整)。
二、死者_(dá)____的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項(xiàng)支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)任何關(guān)系。
四、乙方收到上述款項(xiàng)后,向甲方出具收據(jù),并保證放棄對(duì)甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結(jié),甲乙雙方永不糾纏。
五、根據(jù)甲方的'真誠(chéng)表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過(guò)失所致,主觀惡意小,社會(huì)危害輕,按照構(gòu)建和諧社會(huì)的原則,本著治病救人的精神,乙方對(duì)甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責(zé)任,并希望司法機(jī)關(guān)或相關(guān)部門對(duì)甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,決不反悔。
七、本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)甲乙雙方簽和按指印后生效。
甲方:_____乙方:_____見(jiàn)證方:_____
簽約日期:_____年__月__日
糾紛處理協(xié)議書 篇4
甲方:
乙方:
20__年6月、甲方建房,致使乙方今后路過(guò)不到車,因此發(fā)生糾紛,根據(jù)國(guó)土部門勘測(cè),甲方并未侵權(quán),但卻會(huì)對(duì)乙方今后剎車、生活造成影響。經(jīng)鎮(zhèn)相關(guān)部門多次調(diào)和,本著“遠(yuǎn)親不如近鄰”的原則,雙方達(dá)成以下協(xié)議:
1、甲,乙雙方按20__年8月11日鎮(zhèn)國(guó)土部門劃定的基線處理,從外往里走,三處分別前面為米,中間為米,房子當(dāng)頭為米。
2、甲乙雙方以劃的`基線為界,各讓10公分。
3、甲方承擔(dān)自己地基改線費(fèi)用。乙方修路通行自修堡坎。雙方互不補(bǔ)償。
4、協(xié)議生效后,甲乙雙方均不能因任何理由影響對(duì)方通行,否則將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
5、本協(xié)議一式4份,鎮(zhèn)群眾作站,溫泉村委會(huì)、各一份。甲乙雙方各2份,望大家共同遵守。
甲方:
乙方:
調(diào)解人:
時(shí)間:
糾紛處理協(xié)議書 篇5
甲方:______(醫(yī)院)
乙方:______(患方)
患者基本情況:
姓名:______性別:______年齡:______住址:______
住院號(hào):______
患者于___年__月__日在甲方住院,診斷為:
。1)____________;
。2)____________;
。3)____________。
住院______天,患者治療結(jié)果:______(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)。
乙方認(rèn)為______是甲方造成的。
甲方認(rèn)為______。
經(jīng)過(guò)協(xié)商,雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:
一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)______元。
三、賠償款給付時(shí)間:______
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。
五、(死亡患者)存放于太平間的`尸體必須于____年___月___日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц对?/p>
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)衛(wèi)生局一份。
甲方:______乙方:______
見(jiàn)證律師(或公證):______
______年______月______日
糾紛處理協(xié)議書 篇6
甲方:________________________
代理人:__________,_____________律師事務(wù)所律師
乙方:__________公司_____________支公司甲方訴乙方機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)合同糾紛一案,現(xiàn)甲乙雙方本著自愿公平的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成本和解協(xié)議,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條
乙方確定甲方的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)定損額為________元幣(________________)。因甲方無(wú)法提供病歷,加扣醫(yī)療費(fèi)用的_%,同時(shí)因甲方投保車輛系第二次出險(xiǎn),也須加扣相應(yīng)金額的_%。最后確定實(shí)際賠付金額為__________元幣(_________________)。乙方在收到甲方符合理賠條件的'有關(guān)票證之日(全套理賠票證原件已交付乙方)起10個(gè)工作日內(nèi)一次性支付。
第二條
甲方在收到上述第一條所述賠款____________元幣后,2個(gè)工作日內(nèi),向__________縣撤回起訴。訴訟費(fèi)用由甲方承擔(dān),與乙方無(wú)關(guān)。
第三條
有關(guān)甲方出險(xiǎn)車輛的全部殘值由乙方收回,甲方保證不得短少,否則扣減本協(xié)議第一條約定的相應(yīng)的賠付金額。
第四條
本協(xié)議簽訂履行后,甲乙雙方無(wú)其他爭(zhēng)執(zhí)。
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方代表簽字或蓋章后即生效。
甲方:______________________
乙方:_______公司______支公司
代理人:_____________________
________年_____月_____日
_________年_____月_____日
糾紛處理協(xié)議書 篇7
甲方:
乙方:
乙方的親屬在甲方工地上干活,在工作過(guò)程中不慎墜樓死亡,現(xiàn)雙方就賠償問(wèn)題達(dá)成協(xié)議如下:
張寶根,因于20__年1月12日在山東省濰坊地區(qū)昌邑鐵礦鋼結(jié)構(gòu)罐體制作過(guò)程中從高處墜落,經(jīng)醫(yī)院120當(dāng)場(chǎng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。張寶根于___年__月_日出生,其原身份證號(hào)碼為:,
一、其供養(yǎng)親屬情況如下:
父親姓名:
年齡:
出生日期:
職業(yè):
家庭住址:
身份證號(hào)碼:
母親姓名:
年齡:
出生日期:
職業(yè):
家庭住址:
身份證號(hào)碼:
妻子姓名:
年齡:
出生日期:
職業(yè):
家庭住址:
身份證號(hào)碼:
子女姓名:
年齡:
出生日期:
職業(yè):
家庭住址:
身份證號(hào)碼:
二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi),死亡賠償金,被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、,交通費(fèi),住宿費(fèi),精神撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用計(jì)幣萬(wàn)元。
三、付款時(shí)間與辦法:甲方將上述萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后,一次性付給乙方,乙方給甲方出具收據(jù)。
四、上述費(fèi)用支付給乙方后,乙方自行將該賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
五、甲方履行匯款義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
六、甲方給付乙方賠償款后,此事的.處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔,以后雙方就此事互不追究。
十、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后即發(fā)生效力。
甲方:
乙方:
鑒證機(jī)關(guān)(蓋章)
20__年1月16日
糾紛處理協(xié)議書 篇8
甲方:_________醫(yī)院:乙方(或患方直系親屬):_________
患者基本情況:
姓名:_____性別:_____年齡:_____住址:_________________________住院號(hào):患者_(dá)____于_____年_____月_____日在甲方住院,診斷為:
住院_____天,患者治療結(jié)果:(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)后造成糾紛。經(jīng)過(guò)協(xié)商,雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:
一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利,同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商或調(diào)解解決。
二、由甲方一次性補(bǔ)償乙方生活補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣:__________元。
三、補(bǔ)償款給付時(shí)間:
乙方或直系親屬憑身份證(復(fù)印件)、戶口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補(bǔ)助款。
四、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔,在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議,則需向?qū)Ψ街Ц堆a(bǔ)償金額五倍違約金,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的`依據(jù)。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,公證處公證一份,報(bào)衛(wèi)生局備案一份。
甲方:乙方(或直系親屬):
見(jiàn)證律師(或公證):
_____年__月__日
糾紛處理協(xié)議書 篇9
甲方:遼寧天意實(shí)業(yè)股份有限公司
乙方:建平縣萬(wàn)興膨潤(rùn)土有限公司
甲、乙雙方因買賣合同糾紛一案,乙方向建平縣提起訴訟,在該案訴訟過(guò)程中,雙方在平等、自愿,協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,達(dá)成如下協(xié)議,以資共同遵守。
1.甲方確定于協(xié)議生效之日起三日內(nèi),一次性支付給乙方貨款及墊付運(yùn)費(fèi)余款計(jì)幣20__000.00元(大寫:貳佰零壹萬(wàn)元),并支付乙方1萬(wàn)元(大寫:壹萬(wàn)元)作為立案訴訟費(fèi)損失,其他訴訟費(fèi)用、保全費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。
2.乙方承諾于甲方足額給付貳佰零貳萬(wàn)元之日起三日內(nèi),向建平縣自動(dòng)申請(qǐng)撤回起訴,同時(shí)撤回對(duì)甲方的訴訟財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)。
3.本協(xié)議自甲、乙雙方履行完畢后,就本次買賣合同訴訟,甲、乙雙方再無(wú)任何糾紛。
4.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(蓋章):
乙方(蓋章):
授權(quán)代表:
授權(quán)代表:
簽訂時(shí)間:___年__月_日
糾紛處理協(xié)議書 篇10
甲方:
___年__月_日出生,
身份證編號(hào):。
證編號(hào):。
乙方:
___年__月_日出生,
身份證編號(hào):。
月日出生
身份證編號(hào):。
乙方系___的妻兒。___(系甲方雇工)于___年__月_日在為甲方(系___生前雇主)勞動(dòng)時(shí),因電擊死亡。為解決因___死亡的善后賠償事宜,
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議:
一、因___家屬來(lái)滬料理___后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi),由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的'___的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證,按實(shí)結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的賠償金,計(jì)幣_(tái)__萬(wàn)元。
五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于___年__月_日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時(shí),乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。
七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭(zhēng)議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市管轄。
協(xié)議人:
甲方:
乙方:
簽訂日期:___年__月_日
糾紛處理協(xié)議書 篇11
甲方:
乙方:
__年10月18日星期四上午,甲方高斌虎和乙方白煥煥;因在課間十分鐘在本班教室門前樓道玩耍,高斌虎把白煥煥推了一把,不慎刻在樓道扶手上。造成白煥煥一顆門牙磕掉小半截,治療費(fèi)用等損失 。經(jīng)鳳凰派出所及五中學(xué)校主持協(xié)調(diào),雙方家長(zhǎng)參加,甲方自愿承擔(dān)乙方的醫(yī)療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用達(dá)成如下協(xié)議:
乙方因受傷害所花醫(yī)療費(fèi)在內(nèi)的一切損失共計(jì)2500.00 元人民幣由甲方承擔(dān),且一次性給付乙方;乙方住院醫(yī)療發(fā)票等費(fèi)用票據(jù),交給甲方保存。
甲乙雙方以后要冰釋前嫌,和好如初,化干戈為玉帛。不得再以同一事實(shí)和理由互相找對(duì)方的茬 ,今后誰(shuí)起禍端誰(shuí)負(fù)主要責(zé)任。本案例的`處理為一次性處理,后由什么事不與本案無(wú)關(guān)。
此協(xié)議一式 份,簽字按手印后生效;
甲方家長(zhǎng)簽名同意: 年 月 日
乙方家長(zhǎng)簽名同意: 年 月 日
見(jiàn)證人:___
五中學(xué)校調(diào)解人簽名:
年 月 日
糾紛處理協(xié)議書 篇12
甲方:
乙方:
茲有乙方原分責(zé)任田一塊,與甲方在分配、管種上發(fā)生糾紛,經(jīng)與雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議:
一、乙方土地位置,該土地位于原試量棉花廠北邊,東鄰試高鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路沿,南鄰原生產(chǎn)隊(duì)小路,西鄰:、北鄰: 、南北長(zhǎng): 米、東西寬:米。
二、甲方土地位置:東鄰丁軍廷宅基。西鄰。北鄰丁新
愿宅基。南鄰。南北長(zhǎng) 米,東西寬 米。
三、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商自愿調(diào)換,互不找補(bǔ)土地及財(cái)物。
四、自本協(xié)議生效之日起,原生產(chǎn)隊(duì)分給乙方的兩塊地,即:本協(xié)議第一條標(biāo)明的土地及鹿新運(yùn)河北沿一塊土地三畝(東鄰 、西鄰。)的.土地使用、所有權(quán)歸丁建偉所有,其它人不得干涉。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起正式生效,且具有法律效力,
任何一方不得違約,否則,違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。
六、本協(xié)議一式兩份,雙方各存一份。
甲 方:
乙 方:
監(jiān)證人: 年 月 日
糾紛處理協(xié)議書 篇13
甲方:
乙方:
對(duì)____年_月_日在__路口發(fā)生的交通事故,甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議:
1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠過(guò)程中,保險(xiǎn)公司對(duì)甲方所提供的證明材料進(jìn)行調(diào)查取證時(shí),如發(fā)現(xiàn)甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險(xiǎn)公司不能按照交警出具的`第三者損失的經(jīng)濟(jì)賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險(xiǎn)公司實(shí)際賠償給乙方的金額賠償給甲方。
2、 本協(xié)議一式一份,由乙方保管。
3、 本協(xié)議自制定之日起生效。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
年 月 日
糾紛處理協(xié)議書 篇14
甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):_____
乙方(患者方):_____性別:_____年齡:_____
身份證號(hào)碼:_____住址:_____聯(lián)系電話:_____
甲、乙雙方就患者_(dá)____(身份證號(hào)碼:__________)
于_____年__月__日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過(guò):______________________________
2。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的'所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3。補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)___
4。甲乙雙方簽訂協(xié)議后,乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5。違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬(wàn)元。
9。本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
10。本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)
甲方代表:(簽字)_____年__月__日
乙方:(簽字)(患者本人)(患者家屬)_____年__月__日
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