打架調(diào)解協(xié)議書【精選】
在發(fā)展不斷提速的社會中，人們運用到協(xié)議的場合不斷增多，簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權(quán)益。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編精心整理的打架調(diào)解協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
打架調(diào)解協(xié)議書1
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方 履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔，甲方 對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方 今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方 無關(guān)。
十、其它：
甲方： (簽字)蓋章 乙方：(簽字) 見證人：(簽字)
年 月 日 年 月 日 年 月 日
打架調(diào)解協(xié)議書2
甲方：___________公司
乙方：___________
甲、乙雙方于_____年_____月_____日_____時，在_____（地點）因為_____（事件發(fā)生原因），發(fā)生口角并發(fā)生撕打，撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷，經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商，自愿擬定如下協(xié)議，以完結(jié)此次事件：
1、甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費用合約人民幣_____萬元整；（完結(jié)日期：_____年_____月_____日）
2、乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題；（以甲方支付費用完結(jié)日期起計）
3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結(jié)，不再因此事發(fā)生任何糾紛；
4、雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由；。
甲方意見：乙方意見：
甲方簽名：乙方簽名：
日期：日期：
打架調(diào)解協(xié)議書3
甲方：_______，男，漢族，（戴某某之配偶）身份證：_________
乙方：_______，男，漢族，（袁某某之配偶）身份證：_________
____年8月__號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬__元整；該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任（刑事責任和民事責任）；同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方：_______乙方：_______
日期：________年__月__日
打架調(diào)解協(xié)議書4
甲方：受傷學(xué)生________縣第____中學(xué)________年級________班________（十五歲），監(jiān)護人____________
乙方：________縣第________中學(xué)________年級________班學(xué)生____________，監(jiān)護人____________
____________、____________兩學(xué)生于________________年________月________日________時________分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成________右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位。現(xiàn)經(jīng)________縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈，合計醫(yī)治費用____萬____仟余元�，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實，各自應(yīng)承擔一半責任；
2、再由____________監(jiān)護人____________補償____________家醫(yī)藥費____仟（￥____000。00）元人民幣，加之前補償____仟（￥____000。00）元合計補償人民幣____萬____仟（￥________000。00）元；
3、此解決為這次意外傷害事故最終解決，____________家不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、 ____________右腳今后功能完全恢復(fù)由監(jiān)護人____________監(jiān)護督促，____________家不再承擔任何責任。
甲方____________監(jiān)護人：_________
乙方____________監(jiān)護人：_________
________________年________月________日
打架調(diào)解協(xié)議書5
甲方： 身份證號碼：
乙方： 身份證號碼：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣xx元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人： 年月日年月日年月日
打架調(diào)解協(xié)議書6
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：申請人：陳某某，男，19xx年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)xx鎮(zhèn)xx村×組。
職業(yè)：拉絲廠操作工。被申請人：鄭某某，男，19xx年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)xx鎮(zhèn)xx村×組。職業(yè)：拉絲廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：xx年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的'情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。 經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：1)由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用;2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
1)本協(xié)議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。
2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 調(diào)解員(簽名)
__年__月__日 __年__月__日
打架調(diào)解協(xié)議書7
甲方：__________
身份證號：_________
乙方：__________
身份證號：__________
甲、乙雙方就此前雙方打架導(dǎo)致的`賠償事宜，本著平等、自愿、公平的`原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：__________
一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當日一次性賠償乙方治療費用、手術(shù)費用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費、護理費等合計_____元(大寫：__________ )。
二、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利義務(wù)。此后本次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，不存在受有欺詐脅迫等情形，且雙方一致認為協(xié)議內(nèi)容公平合理。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字生效。
甲方(簽字捺印)：__________
_____年_____月_____日
乙方(簽字捺印)：__________
_____年_____月_____日
打架調(diào)解協(xié)議書8
甲方：受傷學(xué)生________縣第____中學(xué)________年級________班________(十五歲)，監(jiān)護人____________
乙方：________縣第________中學(xué)________年級________班學(xué)生____________，監(jiān)護人____________
____________、____________兩學(xué)生于________________年________月________日________時________分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成________右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位�，F(xiàn)經(jīng)________縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈，合計醫(yī)治費用____萬____仟余元。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實，各自應(yīng)承擔一半責任;
2、再由____________監(jiān)護人____________補償____________家醫(yī)藥費____仟(￥________)元人民幣，加之前補償____仟(￥________)元合計補償人民幣____萬____仟(￥________)元;
3、此解決為這次意外傷害事故最終解決，____________家不再從任何渠道要求其它補、賠償;
4、 ____________右腳今后功能完全恢復(fù)由監(jiān)護人____________監(jiān)護督促，____________家不再承擔任何責任。
甲方____________
監(jiān)護人：
乙方____________
監(jiān)護人：
________________年________月________日
打架調(diào)解協(xié)議書9
甲方：___________
乙方：___________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)____（甲方）與____（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、誤工費、交通費、貨物丟失費，精神撫慰金等合計人民幣____元。（詳細見附件）
二、付款辦法：甲方需一次性支付乙方所有費用。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
十、其它：
甲方：____（簽字）
乙方：___________（簽字）
見證人：___________（簽字）
___________年___________月___________日
__年___月__日
__年___月__日
附件：
醫(yī)療費：醫(yī)療費包括掛號費、診查費、化驗費、醫(yī)藥費、住院費等。
以實際發(fā)票為準。
護理費：1000元/半個月
營養(yǎng)費：3000元/1個月
誤工費：店面150平方租賃費6000/月營業(yè)額10000左右/天損失具體計算方式為15天*200=3000
營業(yè)額具體計算方式為15天*10000=150000元
150000元*0.3/利潤=45000元/收入個人房屋裝修延誤費5000元
交通費：1500元
貨物丟失費：浴室柜及相關(guān)物品____4500元
精神撫慰金：6000元
打架調(diào)解協(xié)議書10
甲方：_______________________身份證：__________________________________
乙方：_______________________身份證：__________________________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就____________年________月____日在____大學(xué)_____打架至甲方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、乙方愿全額支付甲方醫(yī)療費、手術(shù)費誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等費用，此賠償款由乙方直接以現(xiàn)金形式當面支付給甲方。
二、上述費用支付給甲方后，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關(guān)系。
三、乙方履行賠償義務(wù)后，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。
四、乙方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，雙方和派出所各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字并捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
甲方（簽字）：__________________________乙方（簽字）：__________________________
________________年___________月______日________________年___________月_____日
打架調(diào)解協(xié)議書11
甲方：___（賠償人姓名）
乙方：___（受償人姓名）
甲乙雙方就發(fā)生于20__年__月__日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協(xié)議：
一、就此事，甲向乙賠償人民幣________元（大寫）
其中包括：醫(yī)療費：_____元，誤工費：____元，護理費：____元，住院伙食補助費：___元，交通費：___元，傷殘賠償金：______元，被扶養(yǎng)人生活費：_____元，后續(xù)治療費：____元。
二、以上賠償，定于________年__月__日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。
四、本協(xié)議書自雙方當事人簽字后生效。
如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協(xié)議作廢。
五、本協(xié)議書一項兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：__（簽字）
乙方：__（簽字）
20__年__月__日
打架調(diào)解協(xié)議書12
甲方：
乙方：
茲因雙方于___年___月___日雙方發(fā)生糾紛沖突，現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，并取得一致諒解。
二、某方給予某方經(jīng)濟損失或人身損害賠償多少元。
三、經(jīng)濟損失一次結(jié)清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結(jié)清，或在多少時間內(nèi)因舊傷復(fù)發(fā)引起的費用由某方承擔)
四、其他需要約定的事項。
五、本協(xié)議生效條件
六、本協(xié)議份數(shù)，雙方各幾份，見證人幾份。
甲方：
乙方：___年___月___日
打架調(diào)解協(xié)議書13
甲方：xx法定監(jiān)護人：xxx
乙方：xxx法定監(jiān)護人：xxx法定監(jiān)護人：xxx
玉溪工業(yè)財貿(mào)學(xué)校
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20xx年3月23日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣xxxxxxx元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的`結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：xx（簽字）乙方：xxx（簽字）見證人：xxx
20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日
打架調(diào)解協(xié)議書14
甲方：_____職務(wù)：_______身份證號碼：_______
乙方：_____職務(wù)：_______身份證號碼：_______
糾紛簡要情況：
20__年___月___日16：30左右，甲方與乙方因電梯延時問題發(fā)生爭執(zhí)而動
手打架，造成乙方下巴受傷縫3針。
通過書面報告和多方取證調(diào)查、對當事人進行問話等渠道，了解事實真相，并經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)調(diào)解，雙方互相向?qū)Ψ秸J錯，并于20__年___月2___日自愿達成如
下協(xié)議：
一、雙方承認各有不對的地方，自我批評和檢討，認清此事對公司造成極為惡劣的不良影響，也違反了公司向來強調(diào)的核心價值觀中的.團結(jié)理念，自愿接受公司的規(guī)章制度處理，打架者按照《員工守則》第二十二條“不準打架”的規(guī)定，甲乙雙方參與打架各處以罰款100元并按績效考評條款進行扣分。
二、雙方承諾此糾紛事件到此終結(jié)，甲方承擔乙方檢查治療費用及誤工費共400元（人民幣大寫：肆佰元整）。今后雙方保證就此事不再以任何形式和任何理由對彼此提出其他任何要求和再起爭端，更加不得利用社會關(guān)系對雙方和相關(guān)目擊者進行威脅和報復(fù)，違反者以開除出廠處理，嚴重者送交司法機關(guān)處理。
三、雙方承諾今后將以公司大局為重，相互尊重團結(jié)友愛，雙方應(yīng)注重工作方式、方法，為人處事應(yīng)文明禮貌，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級反映，尋求友好解決。
四、本調(diào)解書內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本調(diào)解協(xié)議書所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
五、本調(diào)解協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本調(diào)解協(xié)議書一式三份，雙方和調(diào)解員各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本 調(diào)解協(xié)議，不得再以任何理由糾纏生事。
甲方：_____（簽字）
乙方：_____（簽字）
調(diào)解員：_______
___年__月___日
___年__月___日
___年__月___日
打架調(diào)解協(xié)議書15
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉X廠操作工。被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉X廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：XX年12月15日晚7時左右，陳某某在拉X廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的.嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：1)由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用;2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)調(diào)解員(簽名)
年月日年月日
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