醫(yī)療質量安全核心制度

　　在我們平凡的日常里，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)療質量安全核心制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫(yī)療質量安全核心制度1

　　一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。

　　二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

　　五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。

　　六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的.語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

　　七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

　　十一、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療質量安全核心制度2

　　第1項首診負責制度

　�。ㄒ唬┗颊呤状尉驮\的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

　�。ǘ�）診斷為非本科疾病，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師匯報，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。

　�。ㄈ�）首診醫(yī)師請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參加會診。

　�。ㄋ模┍谎麜�診的科室醫(yī)師要按時會診，認真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師。

　　（五）兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報主管院長或醫(yī)務科、總值班協(xié)調解決。

　�。�六）復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，各有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

　�。ㄆ撸┦自\醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

　�。ò耍┦自\醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師（必要時由醫(yī)務科或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。

　�。ň牛┦自\醫(yī)師應對患者的去向或轉歸進行登記備查。

　�。ㄊ�）凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

　　第2項三級查房制度

　�。ㄒ唬┤�級醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。

　�。ǘ�）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1—2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學查房工作。

　�。ㄈ�）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內容：對所管的患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

　�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任隨時查房。查房內容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務。

　　（五）上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。

　　第3項會診制度

　�。ㄒ唬┓灿鲆呻y病例，應及時申請會診，會診科室應派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會診。

　�。ǘ�）急診會診：可以電話通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應在10分鐘內到位，同時要帶上本�？扑�必須的搶救治療及檢查器械設備。會診醫(yī)師應認真書寫會診記錄，會診時間應具體到分。會診時，申請醫(yī)師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

　�。ㄈ�）科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

　　（四）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽字，填寫會診申請單。常規(guī)會診應邀醫(yī)師一般要在24小時內完成，會診結束后即刻完成會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到�？茩z查會診。

　　（五）全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經(jīng)醫(yī)務科同意，通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。

　　（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。

　�。ㄆ撸┛苾取⒃簝�、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的準備和會診記錄。主持人進行小結，認真組織實施。

　　（八）門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學科門診會診。

　　第4項分級護理工作制度

　�。ㄒ唬└鶕�(jù)患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫(yī)囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記（特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記）。

　�。ǘ�）特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的'患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

　　護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。

　　（三）一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。

　�。ㄋ模┒�級護理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。

　�。ㄎ澹┤�級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。

　�。�六）特級、危重、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者護理記錄單。

　　第5項值班與交接班制度

　�。ㄒ唬└骺剖颐刻�24小時（包括休息日、節(jié)假日）必須設有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅守崗位，履行職責，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。

　�。ǘ�）值班醫(yī)師接班后，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院和術后患者做到床前交接，并且將交接內容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

　　（三）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

　�。ㄋ模┲蛋噌t(yī)師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。

　�。ㄎ澹┲蛋噌t(yī)師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯(lián)系。

　�。�六）值班醫(yī)師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

　　（七）每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結果應交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結果而延誤了急、危、重患的診治。

　　（八）接班醫(yī)師要按時到達科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。

　　第6項疑難病例討論制度

　�。ㄒ唬┓灿鲆呻y病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。

　　（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關科室、醫(yī)務科、院領導參加。

　�。ㄈ�）經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準備工作，將有關資料整理完善，寫出病歷摘要。

　�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。

　�。ㄎ澹﹨⒓佑懻撊藛T充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結。

　　（六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

　　第7項急危重患者搶救制度

　　（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救。

　�。ǘ�）醫(yī)護人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

　�。ㄈ�）搶救由科主任、上級醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師主持。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重通知書》。

　�。ㄋ模┌凑站唧w的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進行病因治療。

　　（五）指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

　�。�六）護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結束后經(jīng)兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。

　�。ㄆ撸�搶救結束后，在6小時內將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應精確到分鐘。

　�。ò耍┖喢鞫笠�地將搶救經(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

　　第8項術前討論制度

　�。ㄒ唬�對重大、疑難、新開展手術及三、四級手術和特殊情況下的二級手術，必須進行術前討論。

　　（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士長、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病情也可邀請相關�？迫藛T參加，必要時主管院長、醫(yī)務科派人參加。

　�。ㄈ�）討論制訂手術方案、術后觀察與護理事項等，如：術前準備情況、手術指征、手術方案、麻醉方法、術中可能出現(xiàn)的風險及防范措施、術后注意事項及護理要求等，主持人總結并明確手術方案。

　�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時將討論內容記錄于《術前討論記錄本》中。

　　第9項死亡病例討論制度

　�。ㄒ唬┓菜劳霾±�，一般要求在患者死后一周內進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。

　�。ǘ�）討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關科室、醫(yī)務科、院領導參加。

　�。ㄈ�）討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師進行補充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對討論意見進行總結。

　　（四）討論內容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經(jīng)驗教訓。

　　（五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。

　　第10項查對制度

　�。ㄒ唬┡R床科室

　　1、開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診號）。

　　2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

　　3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執(zhí)行。輸血時須注意觀察，保證安全。

　�。ǘ�）手術室

　　1、做好手術部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱和手術部位，做好病房與手術室之間的交接程序。

　　2、每例手術患者配戴“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。

　　3、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。

　　（1）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術安全核查表》中的內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容。手術醫(yī)師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

　　（2）手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術方式、手術部位，并確認風險預警等內容。

　�。�3）患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。

　�。�4）手術安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查后確認簽字。

　　（三）藥房

　　1、調劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

　　2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　�。ㄋ模┹斞�科

　　1、接收血標本時

　�。�1）應與送檢者共同查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關信息，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh（D）血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯(lián)號，并檢查血標本外觀質量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。

　�。�2）查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。

　�。�3）對查對信息不符、標本外觀質量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應拒收。

　　2、血型鑒定前、后

　�。�1）應仔細查對配（備）血標本和《臨床輸血申請單》上的相關信息，包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh（D）血型、血標本外觀質量，確認查對無誤和標本合格后，方可進行鑒定。

　　（2）血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次。

　　3、交叉配血試驗前、后

　�。�1）仔細查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關信息，包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh（D）血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認無誤后，方可進行下一步操作。

　�。�2）配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀質量，確認合格后再進行患者和庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進行交叉配血試驗；配血后，應檢查配血試驗結果，確認無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。

　　（3）兩人工作時應“雙查雙簽”，一人工作時應重復一次。

　　（4）配血后的血標本應保存于專用冰箱內保存七天，以備發(fā)生輸血差錯事故或不良反應時可以進行復查。

　　4、發(fā)血時

　　（1）發(fā)血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關信息；查對血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結果。

　�。�2）發(fā)血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質量。

　�。�3）查對確認無誤后，方可雙方簽字交接。

　�。ㄎ澹�檢驗科

　　1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

　　3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。

　　4、檢驗后，查對目的、結果。

　　5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

　�。�六）病理科

　　1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

　　2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。

　　3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

　　4、發(fā)報告時，查對科別。

　　（七）醫(yī)學影像科

　　1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　　3、使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。

　　4、發(fā)報告時，查對科別、病房。

　�。ò耍├懑熆萍搬樉氖�

　　1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　　2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。

　　3、高頻治療時，附加檢查體表、體內有無金屬異常。

　　4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

　�。ň牛┕�應室

　　1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。

　　2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

　　3、收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。

　　4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

　�。ㄊ�）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

　　1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

　　2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　　3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

　�。ㄊ�一）對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。

　　第11項手術安全核查制度

　�。ㄒ唬┦中g安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

　�。ǘ�）手術患者均應配戴腕帶標識以便核查。

　�。ㄈ�）手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

　�。ㄋ模�實施手術安全核查的內容及流程。

　　1、麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術醫(yī)師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

　　2、手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、手術部位，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　　3、患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

　　4、手術安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

　�。ㄎ澹┦中g安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

　　（六）術中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫(yī)師共同核查后應用。

　　（七）《手術安全核查表》歸入病歷中保管。

　　（八）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

　　（九）手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

　�。ㄊ�）醫(yī)務科、護理部負責對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

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