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醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書

時(shí)間:2023-07-21 12:12:01 申請(qǐng)書 我要投稿

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書(錦集15篇)

  在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì),申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛,請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書有著不同的格式。寫申請(qǐng)書時(shí)理由總是不夠充分?以下是小編整理的醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書(錦集15篇)

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書1

  本人系深圳市南山高新區(qū)居民(女,身份證號(hào)碼),系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社?ㄌ(hào):xxx;電腦號(hào):xxxx,登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在x省x市,所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市xxx院。本人于年在省市異地就醫(yī)剖腹生下一女,屬于初婚初育,符合國家生育政策。

  根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定,現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用,請(qǐng)予以辦理為感!

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書2

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我是的一名退休職工,名叫,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

  退休后,我常感到身體不適,于年經(jīng)醫(yī)院診斷,我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為,我之所以得此病,是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致,屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治,病情仍然沒有好轉(zhuǎn),所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅________年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí),因?yàn)閺S里的情況也非常困難,連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放,廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況,報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用,并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前,廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了,我的醫(yī)療費(fèi)的.報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命,我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。

  我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否,面對(duì)我的如此狀況,面對(duì)如此脆弱的生命,面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此,我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定,落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。此致敬禮!

  輕工機(jī)械廠退休職工:_____

  ________年____月____日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書3

  擬融資租賃主要設(shè)備概況如下:

  設(shè)備名稱

  型號(hào)和規(guī)格

  數(shù)量

  單價(jià)

  要求交貨時(shí)間

  供應(yīng)商

  合計(jì):

  1、本申請(qǐng)人自主選擇上述經(jīng)銷商及設(shè)備,自愿向中國融資租賃有限司提出融資租賃申請(qǐng),并按要求提供相關(guān)資料。本申請(qǐng)人保證所提供的相關(guān)資料原件及復(fù)印件、所填內(nèi)容及《租賃申請(qǐng)書附表》均屬真實(shí)、完整、合法、有效,貴司有權(quán)向有關(guān)方面調(diào)查核實(shí)。若因本申請(qǐng)人提供資料及信息失實(shí)導(dǎo)致貴司損失,本申請(qǐng)人承擔(dān)全部責(zé)任,并賠償全部損失。

  2、本申請(qǐng)人所提供的'聯(lián)系方式均真實(shí)有效,與融資租賃相關(guān)的資料文件凡傳遞至《租賃申請(qǐng)書附表》注冊(cè)地址或辦公地址均視為本申請(qǐng)人收妥,若本申請(qǐng)人聯(lián)系方式改變將及時(shí)以書面形式通知貴司。

  3、我單位承諾:貴司為我單位提供融資租賃服務(wù),我單位將相應(yīng)提供保證、抵押、質(zhì)押等一項(xiàng)或多項(xiàng)貴司認(rèn)可的擔(dān)保措施,按照貴司要求辦理有關(guān)手續(xù)和支付相關(guān)費(fèi)用,并保證我單位所提供的擔(dān)保措施合法有效。

  4、貴司有權(quán)拒絕本申請(qǐng),而無須給予任何理由,且可以不退回全部申請(qǐng)資料。

  5、若貴司審核后同意操作本項(xiàng)目,則本申請(qǐng)人保證自貴司同意之日起3個(gè)月內(nèi)起租;如未起租,給貴司造成的任何費(fèi)用和損失由我單位承擔(dān)。

  6、本項(xiàng)目聯(lián)系人:;聯(lián)系電話:.

  特此申請(qǐng)!

  申請(qǐng)人:___

  申請(qǐng)日期:__年_月_日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書4

  尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo):

  我叫***,系**鎮(zhèn)**村***組村民。我家的月收入是零元,家庭生活特別困難,具體情況是:

  我本人,xxxx年7月生,于20xx年5月患腦溢血疾病,每天只是坐在家里面吃藥,每個(gè)月的.醫(yī)藥費(fèi)需要600元左右,不能從事生產(chǎn)勞動(dòng)和家庭勞動(dòng),每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧,經(jīng)貴陽醫(yī)學(xué)院鑒定為“四級(jí)”殘廢。

  妻子,***,xxx年6月出生,身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)增生等全身多處疾病,經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī),每個(gè)月的醫(yī)藥費(fèi)需要500元左右,每天只能勉強(qiáng)在家做一些輕微的家務(wù)活,不能夠外出勞動(dòng)。我們平常的生活開銷都是靠?jī)号畟儊砭徒o。

  由于我們年紀(jì)大,不能夠外出干農(nóng)活了,加上積勞成疾,昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我無力承擔(dān),現(xiàn)在生活舉步維艱,幸好,我聽說中央對(duì)特殊困難的農(nóng)民有政策照顧,可以申請(qǐng)低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草。

  懇請(qǐng)求政府給我們解決實(shí)際困難,給予我最低生活保障為謝。

  特此申請(qǐng)

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書5

尊敬的______鄉(xiāng)人民政府領(lǐng)導(dǎo):_________________

  我叫__________,系已故職工石明新的'妻子,今年61歲,因長(zhǎng)期在家務(wù)農(nóng),體弱多病。如今,年歲已大,患有嚴(yán)重的腰間盤突出癥、冠心病,需要長(zhǎng)期服藥治療,醫(yī)療費(fèi)用都是由丈夫的退休金來承擔(dān)。今年9月6日,丈夫因心臟衰竭不幸去世,家里沒有了生活來源,醫(yī)療費(fèi)用沒有了保障,家庭生活出現(xiàn)了困難,特申請(qǐng)遺屬定期生活困難補(bǔ)助,望組織給予批準(zhǔn)為謝!特此申請(qǐng)!

  申請(qǐng)人:_________________

  _____年_____月_____日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書6

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我是xxx的一名退休職工,名叫,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

  退休后,我常感到身體不適,于年經(jīng)醫(yī)院診斷,我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為,我之所以得此病,是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致,屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治,病情仍然沒有好轉(zhuǎn),所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅xxxx年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí),因?yàn)閺S里的情況也非常困難,連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放,廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況,報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用,并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前,廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了,我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的'醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命,我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。

  我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否,面對(duì)我的如此狀況,面對(duì)如此脆弱的生命,面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此,我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定,落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。此致敬禮!

  xxxxxxxx機(jī)械廠退休職工:

  xxxx年xx月xx日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書7

****醫(yī)保中心:

  因本人***某種疾病需要住院,在***醫(yī)院3天的治療期間,用掉費(fèi)用****元,我購買了醫(yī)療保險(xiǎn),現(xiàn)申請(qǐng)遺中心審核并進(jìn)行報(bào)銷。

  特此申請(qǐng)

  申請(qǐng)人:***

  申請(qǐng)時(shí)間:20xx年xx月xx日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書8

尊敬的__________領(lǐng)導(dǎo):

  本人__________是職工的'家屬,老公__________因患肝癌去世。老公__________住院期間,花費(fèi)了所有積蓄,還欠下了不少外債。本人目前沒有固定工作及收入,加之身體不太好,經(jīng)常生病,F(xiàn)與兒子相依為命,兒子開始讀高中正是屬于用錢的關(guān)鍵時(shí)期,父母年事已高,體弱多病,整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)壓力都落在我一人身上。希望支隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)酌情考慮本人的困難情況,望予以批準(zhǔn)遺屬生活困難補(bǔ)助。

此致

  __________人民法院

  申請(qǐng)人:________________

_____________年_____月_____日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書9

  申請(qǐng)人:________,性別:________,________族,________年____月____日出生,住所地________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號(hào)。

  被申請(qǐng)人:________,性別:________,________族,________年____月____日出生,住所地________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號(hào)。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  1、被申請(qǐng)人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關(guān)系鑒定;

  2、被申請(qǐng)人涉案醫(yī)療費(fèi)用中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性的.用藥及醫(yī)療費(fèi)用鑒定。

  事實(shí)與理由:

  被申請(qǐng)人________訴申請(qǐng)人________道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,被申請(qǐng)人在該交通事故中受傷,被申請(qǐng)人被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病,且在治療過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請(qǐng)人認(rèn)為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關(guān)系,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與交通事故沒有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實(shí),現(xiàn)申請(qǐng)人依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人(受害人)腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定(含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查)

  請(qǐng)予準(zhǔn)許。

  此致________市________區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:_________

  日期:_________年____月____日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書10

尊敬的xx縣民政局領(lǐng)導(dǎo):

  本人系xx縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會(huì)四組村民,女,白族,初中文化,現(xiàn)齡28歲。我于20__年5月結(jié)婚后,由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難,并一直隨愛人進(jìn)城務(wù)工,根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力,結(jié)婚后幾年來一直不要小孩,在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20__年初,與愛人考慮成熟后,決定準(zhǔn)備生育要小孩。

  20__年4月7日,一直在麗江與愛人務(wù)工的'我在家人陪同下,前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查,卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂,這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險(xiǎn)與考驗(yàn),并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況,為了便于相互照顧和治療的安全性,最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下,結(jié)合我們的實(shí)際情況,商定在麗江就地手術(shù)治療。

  因此,20__年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療,于20__年4月17日初步治愈出院,手術(shù)治療時(shí)間共9天,花費(fèi)了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難,加上我本人身體需要長(zhǎng)時(shí)期的調(diào)養(yǎng),短時(shí)期內(nèi)無法做工。為此,特向上級(jí)民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng),望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝!

  特此申請(qǐng)

  申請(qǐng)人:金龍村委會(huì)四組村民

  20__年6月8日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書11

xx保險(xiǎn)公司:

  由于在校內(nèi)打球,導(dǎo)致xx受傷,被送往醫(yī)院后共花費(fèi)xx元錢。由于學(xué)校在xx貴保險(xiǎn)公司投有學(xué)生保險(xiǎn)。本事故在保險(xiǎn)公司賠付范圍之類,現(xiàn)特向(保險(xiǎn)公司名字)貴保險(xiǎn)公司提出賠付,謝謝!

  此致!

敬禮

  申請(qǐng)人:xx

  申請(qǐng)時(shí)間:x月x日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書12

  申請(qǐng)人:________________

  住址:_________________

  電話:_________________

  被申請(qǐng)人:_________________ 聯(lián)系人:_________________

  電話:_________________

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求__________市__________區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的.醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)以及過錯(cuò)與申請(qǐng)人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

  具體鑒定事項(xiàng)

  1,ct復(fù)查不及時(shí)

  2,神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)

  3,手術(shù)延誤

  4,上述過錯(cuò)與最后病人出血量增加,以及后來的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系

  5,過錯(cuò)與后果因果關(guān)系的參與度有多大

  事實(shí)和理由

此致

  ___________法源司法鑒定中心

  申請(qǐng)人:_________________

  時(shí)間:________________

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書13

  被鑒定人:______________,男,40歲,籍貫:_________________省__________縣,職業(yè):_________________工人,身份證號(hào)碼:________________,住址:_________________省__________縣__________號(hào),郵編:________________.

  申請(qǐng)人:______________聯(lián)系電話:________________

  委托代理人:______________,_________________律師事務(wù)所律師。

  聯(lián)系電話:________________

  用人單位名稱:________________有限責(zé)任公司,地址:_________________市_______________路_______________號(hào),郵編:_____________. 工傷認(rèn)定部門及時(shí)間:_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,__________年_____月_____日。

  收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):_________________年_____月_____日,傷殘_____級(jí)。

  申請(qǐng)鑒定的類別:_________________勞動(dòng)能力鑒定。

  事實(shí)與理由:_________________

  _____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷,后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GBT16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí),申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論,特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。

此致

  __________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

  申請(qǐng)人:_________________

  _____年_____月_____日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書14

  根據(jù)《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動(dòng)報(bào)酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定,本人醫(yī)療費(fèi)用已超出個(gè)人帳戶,特向?qū)W校申請(qǐng)補(bǔ)助金,請(qǐng)校務(wù)會(huì)予以審核批示。具體情況為:本人醫(yī)保個(gè)人帳戶為元,實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為元,醫(yī)療費(fèi)用已超出個(gè)人帳戶元,超出部分補(bǔ)助金報(bào)銷80%為元。

申請(qǐng)人(簽名):

申請(qǐng)時(shí)間:年月日

醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書15

xxx醫(yī)保中心:

  因本人xxxxxx某種疾病需要住院,在xxxxxx醫(yī)院3天的治療期間,用掉費(fèi)用xxxxxxxx元,我購買了醫(yī)療保險(xiǎn),現(xiàn)申請(qǐng)遺中心審核并進(jìn)行報(bào)銷。

  特此申請(qǐng)!

  申請(qǐng)人:xxxxxx

  申請(qǐng)時(shí)間:x月x日

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