理賠申請書
在當今不斷發(fā)展的世界，我們每個人都可能要用到申請書，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編整理的理賠申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
理賠申請書1
委托代理人：________，________律師事務所律師。
賠償義務機關：______縣人民檢察院。
住所地：______縣______鎮(zhèn)______路。
法定代表人：_______
職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系________縣______水泥廠的負責人，該企業(yè)因經營需要，從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬元。______縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于_______年8月2日以涉嫌“______罪”為由將申請人及銀行工作人員馮______予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，______年6月11日，申請人及馮______均被撤銷案件，無罪釋放�，F________縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮______作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的`機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：________
_______年________月________日
理賠申請書2
x保險公司：
我叫xx，年齡X歲，所在學校xx 。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xX元，因我辦理貴司保險，(保險單號xx，保險名xx，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年xx月xx日
理賠申請書3
住院醫(yī)療
意外醫(yī)療
門診醫(yī)療
住院津貼
身故
殘疾
重大疾病
其它
被保險人
姓名性別年齡身份證號碼單位名稱大連海事大學職業(yè)學生事故經過事故日期原因地點現狀康復事故是否已通知本公司x是請注明日期：年月日否事故經過（申請人詳細填寫）說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發(fā)病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術”。事故是否報公安/交警/勞動衛(wèi)生部門處理x是（請附材料）否事故者如身故,是否已檢驗死因x是（請附材料）x否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，x是x否
若是，請具體說明：申請人姓名聯系電話XXX與被保險人關系x配偶本人
x父母/子女x監(jiān)護人理賠通知送達地址XXX郵編116026如屬保險責任，保險金領取方式：
√1、銀行轉賬
2、委托（單位/個人）
3、自領開戶銀行中國銀行戶名（限申請者本人）賬號鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；
2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；
3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；
4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
5、本人所提供的.全部個人資料，僅限于我公司及其認為業(yè)務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。
申請人簽字：
投保單位證明：
投保單位簽章：
20xx年xx月xx日
理賠申請書4
被申請人：xxx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元。
申請執(zhí)行依據：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因xxx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxx死亡產生的`喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書已發(fā)生法律效力，調解書確定的執(zhí)行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規(guī)定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規(guī)定，特向貴院申請執(zhí)行，以維護申請人的合法權益。
申請人：xxx
20xx年07月18日
理賠申請書5
申請人：姓名xxx，性別x，年齡xx，身份證號：xxxxxxxx聯系電話：xxxxxxxxx住址或單位xxxxxxxxxxxx
請求事項
一、請求xxx賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計xxxxxxxxx元。
事實與理由
申請人與xxx于20xx年xx月xx日x時x分，在xx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
敬禮！
理賠申請書6
中國平安保險公司：
今有我子（女）xxxxxx，是xxx學校xxxx年級參保學生，于xx月xx日，xxxxxx受傷，經xxxxxx院診斷為xxx，經治療已痊愈，總計醫(yī)藥費xxxxx元，現向平安保險公司申請理賠。委托xx辦理。
此致
敬禮
xx年xx月xx日
理賠申請書7
申請人：xx有限公司，住所：xx。聯系人：xx，聯系電話：xx。
被申請人：xx（受傷害職工）：xx，xx，xxx年xx月xx日出生，漢族，住址xx，身份證號碼：xx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xx。
請求事項
請求依法認定被申請人：xx在xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人：xx是xx有限公司職工，于xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在xx年xx月xx日上晚班xx時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢�，造成申請人：xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：xx右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：xx受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人：xx的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx
xx年xx月xx日
理賠申請書8
xx保險公司：
我叫xx，年齡x歲，所在學校xxx20xx年xx月xx日x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxxx，因我辦理貴司保險，（保險單號xxxx，保險名xxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人：
xx月xx日
理賠申請書9
xxx保險公司：
我叫xxxx，年齡xx歲，所在學校xxxx20xx年xx月xx日xx時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxxx元，因我辦理貴司保險（保險單號xxxxxx，保險名xxxxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人：xxxx
xxx年xx月xx日
理賠申請書10
被申請人： __，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州_縣人，住_縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農民，身份證號________。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元。
申請執(zhí)行依據：
_縣人民法院(20_)漾法民初字第__號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因___生命權糾紛一案，經_縣人民法院20_年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20_)漾法民初字第__號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產生的`喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元，此款限于20_年6月21日之前一次付清。
目前，該(20_)漾法民初字第__號民事調解書已發(fā)生法律效力，調解書確定的執(zhí)行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規(guī)定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規(guī)定，特向貴院申請執(zhí)行，以維護申請人的合法權益。
此呈
_縣人民法院
申請人： __
20_年_月_日
理賠申請書11
尊敬的xxx領導：
我叫xxx，男，大專文化，江蘇泰州人，現在貴單位淮安分公司上班。我在單位、領導和同事們的關心、支持下，認認真真地做好了本職工作，較好地完成了領導所交給的各項工作任務�，F經本人考慮，決定申請簽訂勞動合同，其理由有二：
一是本人有著十幾年的從事施工工作的`經驗，在工作上以優(yōu)質的質量樹立了良好的對外形象。目前我在淮師音樂樓項目部上班，由于該所地處大學校園，附近人員多，但為樹立單位優(yōu)質服務的形象，我始終耐心細致地做好現場的安全文明施工。
二是以頑強的毅力提高了個人的自身素質。近些年來，在愛人的支持下，工作之余，我總是主動放棄休息和娛樂時間，拋開繁瑣的家務，集中精力，積極主動地抓好業(yè)務學習，不斷充實自己，以使個人業(yè)務素質適應不斷發(fā)展變化的新形勢。我先后自學考取了大專學歷和二級建造師等。另外，對其它與工作相關的業(yè)務，我也是努力學習，盡快掌握。在公司這幾年來，我個人在當班期間，沒有發(fā)生一起安全文明事件。
兩年來，我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事，取得了一些成績，但與貴單位的要求比，還有很大的差距。今后，如果貴單位同意我簽訂勞動合同，我將更加努力學習，更加發(fā)奮工作，用優(yōu)良的施工技術展示單位的美好形象。
此致
敬禮！
申請人：
理賠申請書12
我叫____________，男，身份證號碼是：_________________。________縣________鎮(zhèn)____村五組村民，是________中學九年級學生____________(男，身份證號碼是：____________，________年____月參加貴公司學生團體平安保險)________的父親，被保險人____________在____醫(yī)____院被確診患________病，經多方醫(yī)治無效，于________年____月____日死亡。
今委托被保險人________的母親____，____女，系____縣____鎮(zhèn)____村五組村民，身份證號碼：____________，辦理被保險人________的.保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。
申請人：_______________
________年____月____日
理賠申請書13
申請人：_________
單位地址：_________
法定代表人：_________
事故當事人：張______
性別：男
出生年月：1966年12月20日
工作崗位：巖工
聯系電話：_________
家庭地址：_________
事故發(fā)生經過：
______年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：_________
______年______月______日
理賠申請書14
申請人：____________，性別：______，______年______月______日生，住址：______________________________號電話：________________________
被申請人：___________________，地址：______________________________（通訊地址：______________________________）
法定代表人：____________電話：______________________________________________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元；
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款____________________元；
3、支付經濟補償金__________個月（每月工資_________________________元，工資報酬的____________%）共_________________________元；
4、被申請人承擔勞動仲裁費用；
事實與理由：
申請人于_________年______月正式到________________________有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現在的七十余輛車。
往年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__________萬元，對于這樣的利潤對于____________________有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的.業(yè)務款項不予發(fā)放。
基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
____________________________勞動仲裁委員會
申請人：____________
日期：____________
理賠申請書15
申請人：姓名xx，性別xx，年齡xx，身份證號：xx 聯系電話：xx 住址或單位:xxxx
請求事項
一、請求xxx賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計xx元。
事實與理由
申請人與xx于20xx年xx月xx日xx時xx分，在xxx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
申請人：
20xx年xx月xx日
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