勞動能力鑒定申請書

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，我們會經常使用申請書，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的勞動能力鑒定申請書，希望能夠幫助到大家。

勞動能力鑒定申請書1

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫(yī)院診斷為：

　�。�1）、輕度腦震蕩；

　�。�2）、左側枕部頭皮血腫；

　�。�3）、左眼球鈍銼傷；

　�。�4）、C3－C6椎間盤移位。

　　20xx年5月在重慶醫(yī)科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。

　　20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）。

　　工傷后至今，先后經巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：

　�。�1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

　�。�2）、頸椎活動受限；

　�。�3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。

　　鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　家屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李家果

　　工傷職工：吳吉仁

　　二○○九年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書2

　　申請人：_________________重慶某某機械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號；法定代表人：_________________周某，聯系電話：____________

　　被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組；聯系電話：_________________……。

　　請求事項：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的.沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：_________________

　　1、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________

　　1、左食指末節(jié)毀損傷；

　　2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字（20xx年）第375號《工傷認定決定書》（認定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定！

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書3

　　20xx年以來，工傷認定科在局黨組的`正確領導和市局指導下，緊緊圍繞工作目標及科室工作職能，認真學習《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》等相關法律法規(guī)，扎實工作，順利完成工傷認定及勞動能力鑒定相關工作任務�，F將我科室工作總結匯報如下：

　　1、工傷認定方面

　　截止目前，科室共計收到工傷認定申請備案登記件，發(fā)放一次性告知件；材料齊正并已受理的申請共計件，下達限期舉證人次，送達受理文書及限期舉證共計個單位和個人；做出的工傷認定決定共計件，送達工傷決定文書文書人次。工傷認定不予受理件并送達；出具工傷認定申請補正材料一次性告知書件，送達申請人。

　　2、勞動能力鑒定方面

　　3、行政復議及訴訟方面

　　截止目前無新生行政復議及訴訟。收到上年度行政訴訟案件二審判決三例，2例維持工傷認定決定，一例判決從新作出處理。已重新作出不予受理。收到省高院再審判決一例，判決撤銷字[20]第號認定工傷決定書。

勞動能力鑒定申請書4

　　申請人：xxxx,性別，xxxxx年xxxxx月xxxxx日生，民族，住xxxxx市xxxxx路xxxxx號，系xxxxxx職工。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　xxx年xxxxx月xxxxx日xxx時左右，申請人在從事單位xxxxx中，被xxx傷，經xxxxx市勞動局認定為工傷。申請人被送往xxx醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：xxxxxx等。在xxx醫(yī)院住院治療xxxxx天，于xxx年xxxxx月xxxxx日出院。申請人由于身體xxxxx遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，xxx生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　x勞動能力鑒定委員會

　　申請人：xxxx

　　x年xxxxx月xxxxx日

勞動能力鑒定申請書5

　　申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　_________________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書6

　　銀行預留印鑒變更說明

　　北*銀行金融街支行：

　　茲有我公司：北京商貿有限公司，在貴處設立對公賬戶：，近期根據公安局相關要求，將原財務章銷毀更換為新的財務章，故到貴處辦理銀行預留印鑒變更手續(xù)，敬請接洽并予以協助！

　　本公司承諾：對于財務章變更所導致的一切財務問題與北京銀行無關，一切后果由本公司承擔。

　　此致敬禮

　　北京商貿有限公司

　　20__年12月6日

勞動能力鑒定申請書7

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學附屬一院（4）診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附后）工傷后至今，先后經巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對（1）數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）

　　二○○九年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書8

尊敬的勞動能力鑒定委員會：

　　我是xxx，經過第一次勞動能力鑒定后，認為鑒定結果不公正，沒有充分反映我的實際健康狀況和能力水平。因此，我向你們申請再次進行勞動能力鑒定。

　　我是一名xx行業(yè)的從業(yè)者，自xx年起一直在該行業(yè)工作。在過去的幾年里，我一直保持良好的工作狀態(tài)，但xx年底突然出現了身體不適的情況，導致無法勝任某些工作任務。隨后，我在xx年進行了第一次勞動能力鑒定，鑒定結果為二級。

　　然而，我認為該鑒定結果并不準確。我的疾病癥狀在治療后得到了明顯的緩解，而且我一直在積極康復，不斷恢復工作能力。此外，我的工作任務也較為簡單，不需要過多的體力和精力。因此，我認為我的勞動能力應該更高。

　　為了得到更公正的`鑒定結果，我向你們申請再次進行勞動能力鑒定，并希望在鑒定過程中，能夠充分發(fā)揮我的個人能力和實際狀況，獲得更準確的評估結果。

　　最后，感謝你們對我的理解和支持。我相信，在你們的專業(yè)評估下，我將會獲得更公正的勞動能力鑒定結果。

敬禮！

　　申請人：XXX

　　時間：20xx年XX月XX日

勞動能力鑒定申請書9

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

　　受傷害經過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的.工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書10

xx市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工。現申請對本人因工傷事故導致的傷病進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　xxxx年xx月xx日，本人在xxx過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經xx市人力資源和社會保障局認定為工傷（x人社工傷認字[20xx]xxxx號）。后經住院治療進行xxxxxx手術。因本人出院后至今xxxx正常活動受限，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

　　望予支持。

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書11

　　工傷職工姓名：______________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：_________________

　　職業(yè)：________________

　　身份證件號碼：_________________

　　家庭住址：_________________

　　申請人名稱：___________________

　　申請人聯系電話：_________________

　　用人單位名稱及地址：_________________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________

　　否工傷認定時間：_________________

　　工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。

　　申請再次鑒定的事實與理由____________________

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書12

　　申請人：江西____________有限公司地址：

　　法定代表人：_________公司董事長

　　委托代理人：_________，江西井岡律師事務所律師

　　被申請人：_________，男，1970年5月20日生，住______縣身份證號：______________________________________________________

　　申請事項

　　申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20___年___月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書有異議，現申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

　　事實和理由

　　20___年3月3日申請人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自20___年3月5日至20___年3月5日止由_________承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，_________雇傭_________負責水泥搬運工作，這是_________個人行為，與申請人無關。雖然20___年3月14日_________受傷，但因申請人與_________無勞動合同關系，那么其受傷也不能認定為工傷。

　　后______縣勞動爭議仲裁委員會于20___年___月6日作出關于確認_________與申請人存在勞動關系的'回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20___年___月9日作出了吉人社工傷認字「20___」第______號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于20___年___月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。

　　根據上述事實，同時依據中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法相關規(guī)定，______縣勞動爭議仲裁委員會于20___年___月6日作出關于確認_________與申請人存在勞動關系的’回復與事實不符且沒有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的�，F申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結論；

　　此致

江西省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：江西____________有限公司

　　20______年______月______日

勞動能力鑒定申請書13

　　申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　20______年______月______日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的'勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________王__________

　　20__________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書14

　　申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的`勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_______________

　　________年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書15

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。

　　情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫(yī)院診斷為： _____。

　　___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。

　　___ 年 _ 月 _ 日經 ___市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經____人民醫(yī)院、____大學附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，

　　主要表現為對

　　(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;

　　(2)頸椎活動 受限;

　　(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;

　　(4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____

　　____衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：_____)

　　___年___月__日

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