- 工傷勞動仲裁申請書 推薦度：
- 工傷勞動仲裁申請書 推薦度：
- 相關(guān)推薦
工傷仲裁的申請書
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，我們都會用到申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？以下是小編整理的工傷仲裁的申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷仲裁的申請書1
常用申請書?時間：_________-03-27?我要投稿
._____?-?常用申請書
法定代表人:
第二被訴人:武漢XX公司
住所:武漢市經(jīng)濟技術(shù)開
法定代表人:
請求事項:
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613。8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療_____和生育_____;
6、_____費用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實與理由:
申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢XX公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的'工資標(biāo)準(zhǔn)。_________年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
此致
武漢市勞動爭議_____委員會
申請人:
_______年_______月_______日
工傷仲裁的申請書2
一、工傷待遇仲裁申請書
請求事項:
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元,總計90153.00元。
事實與理由:
20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20xx年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定,20xx年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【20xx】263號】。20xx年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應(yīng)費用�，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級傷殘為12個月的本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號第8條第2款規(guī)定,被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時,被申請人還應(yīng)支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用�，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔20xx〕42號)第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
二、工傷賠償仲裁時效的概念和特征
時效是指一定的事實狀態(tài)持續(xù)存在一定時間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時效是權(quán)利人通過申訴程序請求勞動爭議仲裁委員會保護其勞動權(quán)利 的有效時限。在規(guī)定的期限內(nèi),根據(jù)權(quán)利人請求,勞動爭議仲裁委員會對其勞動權(quán)益予以保護,對義務(wù)人應(yīng)履行義務(wù)予以裁決強制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利,在 申訴時效屆滿后,勞動爭議仲裁委員會對權(quán)利人的勞動權(quán)益不再加以保護,對義務(wù)人的義務(wù),也不再裁決強制履行。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效即是指在已經(jīng)確認了勞動者和用人單位存在勞動關(guān)系的前提下,勞動者的事故傷害經(jīng)確認為工傷,其在一定的時效期限內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜埱蟮臅r效期間。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效具有以下四個方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時效的前提看,必須是用人單位的勞動者受到了工傷,從其受工傷后的某一時 間點開始起算。第二,在仲裁時效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動爭議仲裁機構(gòu)申請仲裁的權(quán)利,權(quán)利人仍有權(quán)向勞動爭議仲裁機構(gòu)申請仲裁,不過勞動爭議仲 裁機構(gòu)不再保護其權(quán)利;第三,工傷賠償仲裁時效具有強制性,法律關(guān)于仲裁時效的規(guī)定,屬于強制性規(guī)范,當(dāng)事人不得協(xié)議排除對仲裁時效的適用,也不得協(xié)議變 更仲裁時效的期間;第四,工傷賠償仲裁時效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時效不同于其他勞動爭議仲裁案件的時效,其起算點有所不同。
三、工傷保險繳納范圍
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,工傷保險的適用范圍包括中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的'事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院財政部門規(guī)定。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認定為工傷:
(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時間前后在工作場所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形。
同時,根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:
(一)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;
(二)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊服役,因戰(zhàn)、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
工傷仲裁的申請書3
答辯人：_____________
公司住址：_________________市______________區(qū)_______________路_______________號，電話：_____________
法定代表人：______________
委托代理人：______________，___________________有限公司________________(擔(dān)任職務(wù))
被答辯人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。
住址：_________________省__________縣__________鄉(xiāng)__________村_____組。
答辯請求
1、請求貴委駁回被答辯人提出的仲裁請求。
事實與理由
被答辯人_______________于_______年_______月_______日進入答辯人單位工作。雙方最近一次簽訂勞動合同的時間是_______年_______月_______日，期限為____年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
被答辯人于_______年_______月_______日，向其所在生產(chǎn)部門主管請假，期限為一個月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。請假期限到期后，被答辯人未到答辯人單位上班，或再辦理請假手續(xù)，一直到同年_______月_______日，被答辯人才再次出現(xiàn)在答辯人單位，聲稱自己患病回家治療。答辯人要求被答辯人出具相關(guān)的`治療和病休證明資料，被答辯人無法出具。答辯人要求被答辯人補齊相關(guān)治療和病休證明，被答辯人不但不去補齊相關(guān)證明，還到答辯人生產(chǎn)車間無理大肆吵鬧，已嚴重影響到了答辯人的正常生產(chǎn)，也造成了部分損失。
由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日這段時間，答辯人四處找尋也沒有找到被答辯人，使被答辯人的工資無法支付。被答辯人于_______年_______月_______日來答辯人單位后，答辯人要求向被答辯人支付上述工資，也被被答辯人嚴詞拒絕。
被答辯人的社會保險，由答辯人一直繳納至今，并未中斷。并且答辯人至今為止，從未向被答辯人口頭通知，或者書面通知，或者暗示，要與被答辯人解除勞動合同。
綜上所述，答辯人與被答辯人的勞動合同并未終止或解除，被答辯人的申訴事實純屬捏造，子虛烏有。請求貴委依法仲裁，予以駁回。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
答辯人：_____________
_______年_______月_______日
工傷仲裁的申請書4
申訴人:_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生，
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人；_________，_________律師事務(wù)所律師
電話:
被訴人:___公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
通訊方式:
被訴人:_____公司(用工單位)
法定代表人:_________
職務(wù):
住所地:
電話:
申請事項:
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元
事實與理由:
20_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字［20_________］2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:
1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的.實施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動_____委員會
申訴人:
_________年____月____日
工傷仲裁的申請書5
申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283。5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：
被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的'合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年9月24日
工傷仲裁的申請書6
申請人：______男，漢族，____年____月____日生，住址：____，聯(lián)系電話：____。
被申請人：____機械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：____，地址：____，聯(lián)系電話：____。
申請事項：
一、裁決被申請人支付申請人工傷賠償款95564元(醫(yī)療費5356元、傷者住院期間的伙食補助費210元、生活護理費560元、工傷期間的工資19113元、交通食宿費1515元、鑒定費1000元、一次性傷殘補助金24850元、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金43070元);
二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金7100元;
三、裁決被申請人支付申請人年終獎1200元;
四、裁決被申請人解除與申請人的`勞動關(guān)系。
事實與理由：
申請人從______4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于______5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。______5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。______5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權(quán)益受到嚴重侵犯。
綜上，申請人為維護自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。
此致
_______裁委員會
申請人：_____
_____年_____ 月 _____日
工傷仲裁的申請書7
申請人：，男，x年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.
被申請人：xx省xx縣某公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、申請人提出請求，要求被申請人支付因工受傷所產(chǎn)生的相關(guān)費用，共計105000元。具體包括：1、向申請人支付一次性醫(yī)療補助金3000元（共18個月）；2、向申請人支付一次性就業(yè)補助金3000元（共9個月）；3、向申請人支付一次性傷殘補助金3000元（共8個月）。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的'傷勢進行了治療及護理，在被申請人的組織下。
鑒于被申請人未能按照相關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，導(dǎo)致申請人受到嚴重傷害。為了維護申請人的合法權(quán)益，我們特向勞動仲裁委員會提出申訴，并請求委員會支持申請人的要求。希望得到公正的處理，謝謝！
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人：
時間：20xx年xx月xx日
工傷仲裁的申請書8
申訴人：__，男，漢族，_______年_______月_______日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的`工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動仲裁委員會
附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷仲裁的申請書9
申請人_________，男，_________年_________月_________日出生，漢族，戶籍所在地：_________。
被申請人_________公司，住所:?_________村，聯(lián)系電話：_________。
法定代表人：_________，職務(wù)：經(jīng)理。
_____請求
一、請求依法解除申請人與被申請人間的.勞動關(guān)系。
二、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項工傷待遇_________元。
事實與理由
_________年_________月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經(jīng)貴委_________號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。_________年_________月_________日_________點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在_________住院_________天，花費醫(yī)療_________元，全部由申請人自己支付，經(jīng)_________號認定工傷決定書認定為工傷。_________委員會_________號勞動能力鑒定結(jié)論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為_________級。請求依法支持申請人的申請，維護申請人的合法權(quán)益，維護法律的尊嚴。
此致
______________委員會
申請人：_________
_________年_________月_________日
工傷仲裁的申請書10
申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責(zé)任公司員工，住武漢市洪山區(qū)##號。
被申請人：武漢##有限責(zé)任公司，住武漢市洪山區(qū)##。
法定代表人：王##，董事長。聯(lián)系電話：##
_____請求：
1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元；
2、裁令被申請人支付拖欠申請人20_________年6月的工資1610元；
3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明；
4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元；
5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元；
6、裁令被申請人按社會_____經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的繳費比例補辦補繳申請人20_________年2月至20_________年6月養(yǎng)老_____，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老_____補償費22346.7元；補辦補繳醫(yī)療_____，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療_____損失1442.6元；補辦補繳失業(yè)_____，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失2887.5元。
事實與理由：
申請人于20_________年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會_____，拖欠申請人20_________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會_____，被申請人一直拒絕。20_________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的'違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。
現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起_____。懇請貴委依法裁決。
此致
洪山區(qū)勞動爭議_____委員會
申請人：_________
_________年_________月_________日
工傷仲裁的申請書11
申請人：趙家傳，男，48歲，住 。
委托代理人：王松柏，xx事務(wù)所律師。
被申請人： 。
法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
公司地址： 。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的`申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙家傳
20xx年9月24日
工傷仲裁的申請書12
申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月___2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月___11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月___6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天___70%___147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月___30%___12個月___10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月___18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月___75%___12個月___10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月___12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
一、重型開放性顱腦損傷
1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折
5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側(cè)6、7肋骨骨折;
四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;
五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。
由于申請人無力負擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的.事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：劉__________
工傷仲裁的申請書13
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
被申請人：_________________
法定代表(或主要負責(zé)人)：________職業(yè)：_________住所：_____________________，聯(lián)系電話___________
(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：
撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)……號裁決。
事實和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出……號裁決：________________(寫明裁決結(jié)果)。(寫明申請撤銷裁決的事實和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________勞動爭議仲裁委員會
申請人(簽名或者蓋章)：______________
_____________年__________月__________日
工傷仲裁的.申請書14
申請人：李____，男，____年____月____日出生，漢族，現(xiàn)住址：沈陽市鐵西區(qū)____。
被申請人：沈陽____有限公司。
住所地：沈陽經(jīng)濟技術(shù)開____街____號。
法定代表人：孫____。
申請事項
1.請求人民法院依法撤銷沈陽_____委員會于_____________年12月27日作出的（_________）沈_____字第____號_____裁決。
2.本案訴訟費由被申請人承擔(dān)。
事實和理由
被申請人依據(jù)申請人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)合同》于_____________年5月5日向沈陽_____委員會申請_____，請求裁定李____與申請人履行合同，并給付剩余開發(fā)費12.1萬元;由張____與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張____與申請人對以上請求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;由張____與申請人承擔(dān)_____費用。沈陽_____委員會在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：
1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的'授權(quán)委托書即準(zhǔn)盧__作為申請人的代理人（特別授權(quán)）參與_____;
2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將_____申請書副本和_____規(guī)則、_____員名冊送達申請人（_____被申請人）;
員的選定違反_____規(guī)則，剝奪申請人有關(guān)_____中選任_____員的權(quán)利;
庭組成后，_____委員會未按_____法規(guī)定將_____庭的組成情況書面通知申請人;
委員會未按規(guī)定通知申請人開庭，未告知申請人相關(guān)_____權(quán)利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權(quán)利。
申請人認為沈陽_____委員會嚴重違反法定程序作出（_________）沈_____字第____號_____裁決，根據(jù)我國_____法第五十八條第（三）項規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。
此致
沈陽市中級人民法院
申請人：_________
_________年_________月_________日
工傷仲裁的申請書15
申請人：_________________
性別：_________________
年齡：_________________身份證號碼：___________________________
民族：_________________
家庭住址：___________________________
通信地址：__________________________
聯(lián)系電話：_________________________
被申請人：_________________市__________有限公司
性質(zhì)：_________________股份制
單位地址：___________________________
法定代表人：__________________________
聯(lián)系電話：___________________________
公司負責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話：_________________
鄧國富經(jīng)理電話：_________________
辦公地點：__________________________
證明人：__________________________電話：_________________
住址：_________________________
職務(wù)：_________________施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付__________因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用________元（￥：_________________元）。
2、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費________元（￥：_________________元）。
3、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專人護理（共________天_____元）費用________________元整（￥：_________________元）。
4、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個月工資（________________元/月）________________元（￥：_________________元）。
5、申請被申請人支付__________因工傷事故營養(yǎng)補助費________元（￥：_________________元）。
申請被申請人合計支付__________因工傷事故總費用__________________元（￥：_________________元）。
事實和理由：________________________________________________
申請人：________________
___________年_______月_____日
【工傷仲裁的申請書】相關(guān)文章：
工傷仲裁申請書02-02
工傷仲裁申請書11-07
工傷勞動仲裁申請書03-25
工傷勞動仲裁的申請書12-29
仲裁申請書工傷賠償03-31
工傷申請仲裁申請書03-13
工傷勞動爭議仲裁申請書01-03
工傷勞動仲裁申請書15篇03-25
確認工傷待遇仲裁申請書范文03-30