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工傷仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-11-07 17:10:45 申請(qǐng)書 我要投稿

工傷仲裁申請(qǐng)書

  在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天,申請(qǐng)書使用的情況越來越多,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。什么樣的申請(qǐng)書才是合理的呢?下面是小編幫大家整理的工傷仲裁申請(qǐng)書,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

工傷仲裁申請(qǐng)書

工傷仲裁申請(qǐng)書1

  申訴人:__,男,漢族,_______年_______月_______日出生

  身份證號(hào):

  住住址:

  通訊方式:

  代理人;__,__律師事務(wù)所律師

  電話:

  被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

  法定代表人:__職務(wù):總經(jīng)理

  住所地:

  通訊方式:

  被訴人:四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)

  法定代表人:__職務(wù):總經(jīng)理

  住所地:

  電話:

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

  2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

  3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

  3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

  4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。

  5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

  6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

  事實(shí)與理由:

  _______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20xx元,公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷,20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

  1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

  2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同,自用工之日起滿一個(gè)月的'次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

  3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,即:每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付,不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

  為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

敬禮!

  _______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  附:

  1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份

  2、《證據(jù)清單》一份

  申訴人:_____

  _______年_______月_______日

工傷仲裁申請(qǐng)書2

  申訴人:_________________,男,漢族,_________________年_________________月_________________日出生

  身份證號(hào):_________________

  住住址:_________________

  通訊方式:_________________

  代理人:________________

  電話:_________________

  被訴人:_________________(勞務(wù)派遣單位)

  法定代表人:_________________

  職務(wù):_________________

  住所地:_________________

  通訊方式:_________________

  被訴人:__________________(用工單位)

  法定代表人:_________________

  職務(wù):_________________

  住所地:_________________

  電話:_________________

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)________________元。

  2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))

  3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_________________元。

  3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_________________年_________________月_________________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

  4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的.工資,即_________________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

  5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_________________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

  申請(qǐng)人:_________________

  _________________年_________________月_________________日

工傷仲裁申請(qǐng)書3

  申請(qǐng)人:xxx,男,48歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

  委托代理人:王xxx,河南遼源律師事務(wù)所律師。

  被申請(qǐng)人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

  法定代表人:吳x,公司經(jīng)理。

  公司地址:開封市三里堡90號(hào)。

  申請(qǐng)請(qǐng)求:

  1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690。5元,伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,交通費(fèi)1000元,停工留薪期間工資13650元,護(hù)理費(fèi)5178元,后續(xù)治療費(fèi)6000元,以上共計(jì):42283。5元。

  2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

  事實(shí)與理由:

  被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程,申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工,20xx年3月19日晚9時(shí)許,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請(qǐng)人于20xx年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,9月被認(rèn)定為工傷。

  從事故發(fā)生至今,被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

  綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

  此致

開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:xxx

20xx年9月24日

工傷仲裁申請(qǐng)書4

  申訴人:________先生,男,漢族,________年_______月_______日出生,住址:________________

  被訴人:________公司,住所:________,法定代表人:________

  申請(qǐng)仲裁事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;

  2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個(gè)月-11430=29520元),一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個(gè)月-2645=6455元);

  3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個(gè)月=36440元);

  4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個(gè)月-12668元=12357元);

  5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

  6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元,年8月份扣費(fèi)480元。

  以上總計(jì)88052元。

  事實(shí)及理由:

  申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處,擔(dān)任電工,月平均工資4550元。_______________年________月________日上午,申訴人在工作時(shí),高處墜落,導(dǎo)致腰部跌傷,后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對(duì)申訴人的'受傷事故作出工傷認(rèn)定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買社保,導(dǎo)致申?yáng)|莞市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元,申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后,被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額,也未足額支付申訴人停工留薪期工資,且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費(fèi),申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系,但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

  申訴人認(rèn)為,被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī),給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益,申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,向貴庭提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求貴庭查明事實(shí),依法支持申訴人的請(qǐng)求。

  此致

________市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院南城仲裁庭

  申請(qǐng)人:________

  時(shí)間:_________年________月________日

工傷仲裁申請(qǐng)書5

  一、工傷待遇仲裁申請(qǐng)書

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元,醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元,總計(jì)90153.00元。

  事實(shí)與理由:

  20xx年3月,被申請(qǐng)人巴中市某建材公司招聘申請(qǐng)人王某。20xx年5月12日下午,申請(qǐng)人王某在處理輸送帶故障時(shí),不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請(qǐng)人王某申請(qǐng)工傷認(rèn)定,20xx年11月30日,巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【20xx】263號(hào)】。20xx年11月5日,巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘,無護(hù)理依賴。

  申請(qǐng)人受傷后多次找被申請(qǐng)人解決本次受傷一事,而被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用,F(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資,……(二)勞動(dòng)合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號(hào)第8條第2款規(guī)定,被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

  同時(shí),被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用,F(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔20xx〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求。

  二、工傷賠償仲裁時(shí)效的概念和特征

  時(shí)效是指一定的事實(shí)狀態(tài)持續(xù)存在一定時(shí)間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時(shí)效是權(quán)利人通過申訴程序請(qǐng)求勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)保護(hù)其勞動(dòng)權(quán)利 的有效時(shí)限。在規(guī)定的期限內(nèi),根據(jù)權(quán)利人請(qǐng)求,勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)其勞動(dòng)權(quán)益予以保護(hù),對(duì)義務(wù)人應(yīng)履行義務(wù)予以裁決強(qiáng)制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利,在 申訴時(shí)效屆滿后,勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)權(quán)利人的勞動(dòng)權(quán)益不再加以保護(hù),對(duì)義務(wù)人的義務(wù),也不再裁決強(qiáng)制履行。

  工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效即是指在已經(jīng)確認(rèn)了勞動(dòng)者和用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的前提下,勞動(dòng)者的事故傷害經(jīng)確認(rèn)為工傷,其在一定的時(shí)效期限內(nèi)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜?qǐng)求的時(shí)效期間。

  工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效具有以下四個(gè)方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時(shí)效的前提看,必須是用人單位的勞動(dòng)者受到了工傷,從其受工傷后的某一時(shí) 間點(diǎn)開始起算。第二,在仲裁時(shí)效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁的權(quán)利,權(quán)利人仍有權(quán)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁,不過勞動(dòng)爭(zhēng)議仲 裁機(jī)構(gòu)不再保護(hù)其權(quán)利;第三,工傷賠償仲裁時(shí)效具有強(qiáng)制性,法律關(guān)于仲裁時(shí)效的規(guī)定,屬于強(qiáng)制性規(guī)范,當(dāng)事人不得協(xié)議排除對(duì)仲裁時(shí)效的適用,也不得協(xié)議變 更仲裁時(shí)效的期間;第四,工傷賠償仲裁時(shí)效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時(shí)效不同于其他勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁案件的時(shí)效,其起算點(diǎn)有所不同。

  三、工傷保險(xiǎn)繳納范圍

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,工傷保險(xiǎn)的適用范圍包括中華人民共和國(guó)境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的`工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院財(cái)政部門規(guī)定。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:

  (一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;

  (二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

  (三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

  (四)患職業(yè)病的;

  (五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

  (六)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的;

  (七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

  同時(shí),根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:

  (一)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;

  (二)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;

  (三)職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

工傷仲裁申請(qǐng)書6

  申請(qǐng)人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請(qǐng)人:_____________,男,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請(qǐng)人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請(qǐng)人:_____________,男,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請(qǐng)人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  被申請(qǐng)人:________有限公司,法定代表人:________,住所地:________________,電話:____________。

  仲裁請(qǐng)求

  1、被申請(qǐng)人依法給付________因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇;

  2、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。

  事實(shí)與理由

  ________系被申請(qǐng)人處職工,于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡。________人力資源和社會(huì)保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論,認(rèn)定________為因工死亡。

  申請(qǐng)人為________工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請(qǐng)人協(xié)商,被申請(qǐng)人均推諉、拒絕,申請(qǐng)人無奈訴至貴院,請(qǐng)依法裁決。

此致

________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:________________

  _______年_______月_______日

工傷仲裁申請(qǐng)書7

  申訴人:×××,身份證號(hào):××××××××××××××××××,住址:××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。

  被訴人:×××××(用人單位全稱),法定代表人:×××,地址:××。ㄊ校痢潦校▍^(qū))××路(街)××號(hào)。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)×××元(已給足的項(xiàng)目可以不寫)。

  二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

  ………………(其他申訴要求)

  N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)和理由:

  申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年,××年××月××日發(fā)生工傷,因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議,協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù),如見證據(jù)一、證據(jù)二等),被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益,為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng),請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。

  此致

  ××省(市)××市(區(qū))勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申訴人:___________(簽名右手姆指印)

  __________年_______月_________日

  附:1.副本__________ 份

  2.物證__________ 份

  3.書證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)

  申請(qǐng)人:張三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市XX公司職工,住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào),電話:

  被申請(qǐng)人:襄樊市XX公司(要求寫全稱,不可錯(cuò)一字)。

  住所地:襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)。

  法定代表人:XXX,系被申請(qǐng)人董事長(zhǎng)(廠長(zhǎng),經(jīng)理等)。

  郵政編碼:XXXXXX

  仲裁請(qǐng)求:

  1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的`工資xxxx元。

  3、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書

  事實(shí)和理由:

  我從20xx年3月到商場(chǎng)上班,公司沒給我們?nèi)魏胃@。直?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開始辦理社會(huì)保險(xiǎn)?芍钡浆F(xiàn)在都沒有辦理,我只好交了辭呈,理由是未依法辦理社保,可是人事部不接受辭呈說我的理由不對(duì)。我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了

  此致!

  襄樊市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:張三(簽名)

  X年X月X日

工傷仲裁申請(qǐng)書8

  申請(qǐng)人:__,__,____年__月__日出生,漢族,住址:________。

  被申請(qǐng)人:_____

  住所地:__市__區(qū)__路__號(hào)___房

  法定代表人:__

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年__月至____年__月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);

  三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

  四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年__月__日至____年__月__日的`醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

  五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

  六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

  七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

  八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

  以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人__于____年__月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年__月__日__點(diǎn)上班時(shí),__在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:

  一、重型開放性顱腦損傷

  1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

  2、左顳葉腦挫裂傷蛛膜下腔出血

  3、顱底骨折鼻漏

  4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折

  5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

  二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;

  三、右側(cè)6、7肋骨骨折;

  四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;

  五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專人陪護(hù)。____年__月__日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年__月__日,申請(qǐng)人經(jīng)過__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從____年__月__日起至____年__月__日止。

  基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。

此致

  __市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:__

  時(shí)間:____年__月__日

工傷仲裁申請(qǐng)書9

  申請(qǐng)人:_________________、性別:_________________、民族:_________________、出生××××年×月×日,身份證上的'地址:_________________、身份證號(hào):_________________。

  被申請(qǐng)人:_________________公司名稱

  法人代表:_________________

  聯(lián)系電話:_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)

  案由:_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛仲裁請(qǐng)求:_________________

  分成幾大項(xiàng),將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來,比如

  1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系;

  2、一次性傷殘補(bǔ)助金;

  3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金;

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;

  5、工傷期間的待遇;

  6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等,基本上就是這些!

  事實(shí)與理由:_________________

  ___________人民法院

  具狀人:___________

  ____年_____月_____日

工傷仲裁申請(qǐng)書10

  申請(qǐng)人:王__,男,___年5月11出生,漢族,__市朝陽(yáng)區(qū)__公司職工,住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號(hào),電話:_________

  被申請(qǐng)人:__市______有限責(zé)任公司

  地址:__市朝陽(yáng)區(qū)___街道___號(hào)

  法定代表人:李__職務(wù):董事長(zhǎng)

  電話:________郵編:____

  申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

  申請(qǐng)人王__訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結(jié),下達(dá)了[_____]_法民初字第___號(hào)民事判決書,并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的`損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

敬禮

__市__區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:王__

  ____年__月__日

  附件:__人民法院民事判決書1份

工傷仲裁申請(qǐng)書11

  申請(qǐng)人:劉__,男,1__年4月23日出生,漢族,住址:湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。

  被申請(qǐng)人:_____物流有限公司

  住所地:__市__區(qū)__路__號(hào)___房

  法定代表人:羅__

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);

  三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

  四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

  五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

  六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

  七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

  八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

  以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人劉__于____年8月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),劉__在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的.貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專人陪護(hù)。____年3月1日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

  基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。

此致

敬禮

__市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:劉__

工傷仲裁申請(qǐng)書12

  工傷賠償仲裁申請(qǐng)書

  申 請(qǐng) 人:×××,男,漢族,×年×月×日出生

  身份證號(hào):×××××××××××××××

  工作單位:××××××××××××

  住 址:××××××××××××

  電 話:××××××××

  被申請(qǐng)人:×××××××××

  地 址:×××××××××

  法定代表人:×××

  電 話:××××××××

  仲裁請(qǐng)求:

  裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘,平均工資為×元/月,申請(qǐng)人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:

  1.工傷鑒定費(fèi)用為:

  2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

  3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

  4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

  5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元

  6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元

  7.停工留薪為:×月*×元/月=×元

  8.交通費(fèi):

  9.住宿費(fèi):

  10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元

  事實(shí)與理由:

  ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

  ×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

  ×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

  綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

  此致

  長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

工傷仲裁申請(qǐng)書13

  申請(qǐng)人:________________(姓名)性別:________________民族:________________年齡:________________身份證號(hào)碼:________________身份證住址:________________現(xiàn)住址:________________郵政編碼:________________聯(lián)系電話:________________

  委托代理人:________________(姓名)性別:________________民族:________________年齡:________________工作單位職務(wù):________________現(xiàn)住址:________________聯(lián)系電話:________________

  被申請(qǐng)人:________________地(住)址:________________

  法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人):________________(姓名)職務(wù):________________聯(lián)系電話:________________仲裁請(qǐng)求:________________事

  實(shí)和理由:________________

  (主要包括入職時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前十個(gè)月平均工資、解除或終止勞動(dòng)合同原因、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)

此致

  勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)

  附件:

  申請(qǐng)書副本()份,有關(guān)證據(jù)材料()份。

  申請(qǐng)人:________________(簽名或蓋章)

  ________年____月____日

工傷仲裁申請(qǐng)書14

  申請(qǐng)人: ,男,x年8月12日生,漢族。

  工作單位:xx省xx縣某公司。用工性質(zhì):聘任制。

  住址:xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.

  被申請(qǐng)人: xx省xx縣某公司

  地址:xx省xx縣

  勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

  事實(shí)與理由:

  20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的.傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

  由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

  xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

  時(shí)間:20xx年x月x日

工傷仲裁申請(qǐng)書15

  案由:工傷待遇爭(zhēng)議

  申請(qǐng)人:吉xx,男,xxx年8月12日生,漢族。

  工作單位:xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。

  住址:xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

  被申請(qǐng)人: xx省和順縣隆華公司

  地址:xx省和順縣

  勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。

  具體如下:

  1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

  2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

  3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

  事實(shí)與理由:

  xxxx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

  由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的`工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

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