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工傷仲裁申請書15篇
隨著時(shí)代在進(jìn)步,需要使用申請的場合越來越多,申請書是我們平時(shí)提出請求的一種書信。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?以下是小編收集整理的工傷仲裁申請書,希望對大家有所幫助。
工傷仲裁申請書1
工傷賠償仲裁申請書
申 請 人:×××,男,漢族,×年×月×日出生
身份證號:×××××××××××××××
工作單位:××××××××××××
住 址:××××××××××××
電 話:××××××××
被申請人:×××××××××
地 址:×××××××××
法定代表人:×××
電 話:××××××××
仲裁請求:
裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:
1.工傷鑒定費(fèi)用為:
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元
5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元
6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元
7.停工留薪為:×月*×元/月=×元
8.交通費(fèi):
9.住宿費(fèi):
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由:
×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動(dòng)仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動(dòng)仲裁委員會
申請人:
年 月 日
工傷仲裁申請書2
申請人:xxx,男,48歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人:王xxx,河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人:吳x,公司經(jīng)理。
公司地址:開封市三里堡90號。
申請請求:
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690。5元,伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,交通費(fèi)1000元,停工留薪期間工資13650元,護(hù)理費(fèi)5178元,后續(xù)治療費(fèi)6000元,以上共計(jì):42283。5元。
2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由:
被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工,20xx年3月19日晚9時(shí)許,被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開封市勞動(dòng)和社會保障局申請工傷認(rèn)定,9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用,無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動(dòng)仲裁委員會
申請人:xxx
20xx年9月24日
工傷仲裁申請書3
申請人:趙xx,男,xx歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人:王xx,河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人:吳xx,公司經(jīng)理。
公司地址:開封市三里堡90號。
申請請求:
1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)xx元,伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元,交通費(fèi)xx元,停工留薪期間工資xx元,護(hù)理費(fèi)xx元,后續(xù)治療費(fèi)xx元,以上共計(jì):xx元。
2 賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由:被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工,xxx8年3月19日晚9時(shí)許,被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會保障局申請工傷認(rèn)定,9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用,無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動(dòng)仲裁委員會
申請人:趙xx
xxx8年9月24日
工傷仲裁申請書4
申請人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:XXXXX。聯(lián)系電話:XXXXXXX
被申請人:XXXX公司
地址:XXXXXXX,電話:XXXXX
法定代表人:
請求事項(xiàng):
一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng):
。ㄒ唬┢渲泄t(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。
。ǘ﹤麣埦蜆I(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21。75天×0。7×32月)。
(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21。75天×13月)。
。ㄋ模┱埱蟛脹Q被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的`工資20880元(12月×1740元)。
。ㄎ澹┱埱蟊簧暾埲酥Ц渡暾埲斯陂g的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi),5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元,伙食補(bǔ)助50元×0。7×50天=1750元、
。┙煌ㄙM(fèi)用20xx元。
(七)康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由:
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工,用工時(shí)被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同,工資按每天80元計(jì),發(fā)放工資時(shí)間為每月月底,被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實(shí):
20xx年11月4日15:00左右,申請人依照被申請人的工作安排與同事XXX共同操作一臺機(jī)器,整理XXX新辦公樓地面殘?jiān),由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控,將申請人右腳吸到機(jī)
器內(nèi)致殘,被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療,但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律,向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁,確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系,目前判決已生效。
申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請,經(jīng)審核,確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險(xiǎn),并拒絕支付工傷待遇,F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng),第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系,勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項(xiàng),第六十二條第二款;《社會保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚,證據(jù)確鑿,請省勞動(dòng)人事仲裁委員會給予支持。
此致
XXXX勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會
申請人:
日期:年 月 日
工傷仲裁申請書5
申請人:
工作單位:
用工性質(zhì):
住址:
被申請人: _______________公司
地址:
勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。
具體如下:
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的`工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會
申請人:_________________
_________年_____月_____日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥
工傷仲裁申請書6
勞動(dòng)者提起工傷仲裁申請時(shí),需要向勞動(dòng)爭議仲裁委員會提交仲裁申請書,以此做為提出賠償請求的書面文書。
在書寫工傷賠償仲裁申請書時(shí),做為勞動(dòng)者一定要清楚的表達(dá)和明確以下三項(xiàng)重要的內(nèi)容:
一、雙方的情況。
仲裁申請書的第一個(gè)部分,就是要把雙方的以下情況寫清楚:
個(gè)人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務(wù),電話;
單位名稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名、電話。
在這里說明一點(diǎn),如果是受害人死亡的工亡賠償案件,在個(gè)人情況中,要將受害人的繼承人寫清楚,并表明與受害人的關(guān)系,如“系逝者×××妻子”等。
二、想要什么權(quán)利寫清楚。
在這個(gè)部分,主要是明確在工傷賠償申請中的賠償項(xiàng)目和數(shù)額,常見的賠償項(xiàng)目包括:
醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院期間護(hù)理費(fèi)、生活依賴護(hù)理費(fèi)、外地就醫(yī)交通費(fèi)和住宿費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費(fèi)等費(fèi)用;
如果要求解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的,還可以主張一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等損失。
發(fā)生勞動(dòng)者死亡的工亡案件,應(yīng)當(dāng)寫明一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)、撫恤金等損失項(xiàng)目和數(shù)額。
以上具體的賠償項(xiàng)目和賠償數(shù)額的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)受害人的具體情況確定,按照《工傷保險(xiǎn)條例》和各省區(qū)、直轄市的地方性法規(guī)以及當(dāng)年度的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。
在賠償費(fèi)用的計(jì)算事宜上,建議受害人或者家屬不要到處咨詢律師,即使你咨詢了多個(gè)律師,也無法將專業(yè)性的意見進(jìn)行系統(tǒng)性的匯總。最佳的辦法是直接委托律師幫寫,并向律師提供諸如病歷、診斷書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、勞動(dòng)合同、工資表等證據(jù),由律師根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合相關(guān)賠償證據(jù)為你撰寫一份請求具體明確的法律文書,爭取賠償利益的最大化。
三、把事實(shí)寫清楚。
在仲裁申請書關(guān)于事實(shí)與理由這個(gè)部分中,要將以下幾個(gè)事項(xiàng)寫清楚,便于仲裁委員會在審理時(shí)確定案件的'基本事實(shí):
㈠雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的起始時(shí)間、平日的工作時(shí)間、從事的具體工作崗位、勞動(dòng)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)等基本事實(shí)寫清楚。特別是勞動(dòng)報(bào)酬是關(guān)系到多項(xiàng)賠償費(fèi)用的重要參考數(shù)據(jù),建議勞動(dòng)者根據(jù)自身的收入情況如實(shí)書寫;
㈡將工傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、過程和結(jié)果寫清楚,特別是要與工傷認(rèn)定決定書的記載結(jié)論相符,事實(shí)相符,并注明該文書的文案號和制作日期;
、鐚⒕歪t(yī)情況寫清楚,主要是寫明事故發(fā)生后住院治療的醫(yī)院、診斷結(jié)果、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)產(chǎn)生的數(shù)額等情況;
㈣如果工傷評定為傷殘等級的,要將等級標(biāo)準(zhǔn)寫清楚,并寫明鑒定意見書的文案號和制作日期等要素;
、槿绻枪ね霭讣,將繼承人與受害人之間的關(guān)系寫清楚,同時(shí)也要寫明工傷認(rèn)定決定書的文案號和制作日期等要素。
㈥最后就是重審本次事故給受害人或者繼承人造成的傷害,并說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協(xié)商未果才提出仲裁申請。
工傷仲裁申請書7
案由:工傷待遇爭議
申請人:吉軍軍,男,1982年8月12日生,漢族。
工作單位:山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人:山西省和順縣隆華公司
地址:山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會
申請人(簽名):
20xx年3月25日
工傷仲裁申請書8
申請人:楊某,男,漢族,____年2月2日出生,駕駛員,身份證號:320703____0202____,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號,
被申請人:連云港寧海__建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號 。
法定代表人:徐__。
請求事項(xiàng):
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由:
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜,____年4月10日中午時(shí)分,申請人在駕駛被申請人的`蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷,____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求
此致
敬禮
連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會
申請人:楊某
____年9月12日
工傷仲裁申請書9
申請人:
被申請人:
法定代表人:
案由:工傷待遇爭議
勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元;
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補(bǔ)助金_______元;
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元;
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元;
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元;
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)________元;
7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)______元;
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)_______元;
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元;
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)_______元;
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由:
_______年_______月______日_______分左右,員工______在______工作時(shí),不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治,__________年______月______日辦理了,共住院______天。出院診斷為:__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議,為維護(hù)申請人的'正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。
此致
_______勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人(簽名):__________
_______年____月_____日
工傷仲裁申請書10
申請人:王xx,男,xxx年5月11出生,漢族,xx市朝陽區(qū)xx公司職工,住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號,電話:*********
被申請人:xx市xx有限責(zé)任公司
地址:xx市朝陽區(qū)xx街道xx號
法定代表人:李xx 職務(wù):董事長
電話:******** 郵編:xxxx
申請事項(xiàng)和理由:
申請人王x訴被申請人xx有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于xx年x月x日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于xx年x月x日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王x工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于xx年x月x日以前歸還的x萬元,至今分文未付。致使申請人的.合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人:王x
xx年xx月x日
附件:xx人民法院民事判決書1份
工傷仲裁申請書11
申訴人:_________________,男,漢族,__________年_____月_____日出生,
身份證號:_________________
住住址:_________________
通訊方式:_________________
代理人;__________,__________律師事務(wù)所律師
電話:_________________
被訴人:_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理
住所地:_________________
通訊方式:_________________
被訴人:_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理
住所地:_________________
電話:_________________
申請事項(xiàng):
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的`工資,即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元
事實(shí)與理由:
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會
申訴人:_________________
_____________年_____月__________日
附:
1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
工傷仲裁申請書12
申訴人:XX,男,漢族,198X年X月X日出生
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人;XX,XX律師事務(wù)所律師
電話:
被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:XX
職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
通訊方式:
被訴人:四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人:XX
職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
電話:
申請事項(xiàng):
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由:
20xx年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20xx元,公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動(dòng)和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷,20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的`規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會
申訴人:
20xx年7月26日
工傷仲裁申請書13
申請人:
身份證號:
住址:
被申請人:_______________建材有限公司
地址:
法定代表人:
請求事項(xiàng):
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由:
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜,20xx年4月10日中午時(shí)分,申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的.合法權(quán)益,為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會
申請人:__________
_______年 _____月 ______日
工傷仲裁申請書14
申請人:劉__,男,1__年4月23日出生,漢族,住址:湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。
被申請人:_____物流有限公司
住所地:__市__區(qū)__路__號___房
法定代表人:羅__
仲裁請求:
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由:
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),劉__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營養(yǎng),需專人陪護(hù)。____年3月1日,申請人的`受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日,申請人經(jīng)過__市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護(hù)理等級為四級,停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動(dòng)仲裁,請求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人:劉__
工傷仲裁申請書15
申請人:楊某,男,漢族,xxx年2月2日出生,駕駛員,身份證號:XXXX,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號,
被申請人:連云港寧海XX建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。
法定代表人:徐XX。
請求事項(xiàng):
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
事實(shí)與理由:
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜,xxx0年4月10日中午時(shí)分,申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xx元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxx0]第499號工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷,xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,依據(jù)我國法律的.相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會
申請人:楊某
xxx2年 9月 12日
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