（實用）病歷管理制度15篇

　　在現(xiàn)實社會中，制度起到的作用越來越大，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編精心整理的病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。

病歷管理制度1

　　1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應(yīng)建立血液透析病歷

　　2.根據(jù)病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：

　　1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

　　2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)

　　3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結(jié)束后，應(yīng)由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應(yīng)簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

　　5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應(yīng)詳細(xì)采集相關(guān)病史，包括導(dǎo)致腎衰竭的'原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中

　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應(yīng)提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應(yīng)在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標(biāo)識。

　　7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應(yīng)用醫(yī)囑單詳細(xì)記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實記錄在醫(yī)囑單上

　　8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應(yīng)完整保存于血液透析病歷中，并標(biāo)注檢查時間及檢查項目

　　9.血液透析中心的醫(yī)生每月應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。月小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應(yīng)的飲食生活指導(dǎo)

　　10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：

　　1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源

　　2、 透析日期、時間，透析次數(shù)

　　3、 應(yīng)用的透析機及透析器的型號

　　4、 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路

　　5、 抗凝方式

　　6、 干體重、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實際脫水量

　　7、 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

　　8、 透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結(jié)果

　　9、 透析中其它特殊治療及處理：應(yīng)用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療

　　10、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應(yīng)的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果

　　11、由護(hù)士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況

　　所有透析患者的病歷資料均由透析中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。

病歷管理制度2

　　i.日常管理

　�。╥）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理。

　�。↖I）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。

　�。�3） 負(fù)責(zé)出院病人病歷的整理、核對、登記、標(biāo)引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。

　�。�4）計算機團(tuán)隊和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序，認(rèn)真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。

　　II.病歷的.儲存和供應(yīng)

　　1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)、科研和個人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù)。

　　2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收。

　　3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

　　4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

　　5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作。

病歷管理制度3

　　一、病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱歸還制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案，醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無特殊情況病案不得借出病案室。

　　二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案。

　　三、借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)病案室批準(zhǔn)，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關(guān)系的`患者病案。

　　四、因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病歷時，需征得病案室批準(zhǔn)，同時借閱3份以上病案時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

　　五、新出院或死亡患者的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借閱。

　　六、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況可延長至1個月。

　　七、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。

　　八、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門外，其他單位及個人一般不予外借，必要時須持有單位介紹信及有關(guān)證件并經(jīng)病案室批準(zhǔn)后，可摘錄病史。

　　九、病案借閱歸還應(yīng)及時登記簽名。

　　十、借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。

　　十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。

病歷管理制度4

　　為加強科室在架運行病歷管理，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制訂本制度。

　　一、科主任、護(hù)士長為在架運行病歷管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)全病區(qū)在架運行病歷質(zhì)量、安全管理。

　　二、在架運行病歷書寫質(zhì)量由相應(yīng)上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；護(hù)理病歷質(zhì)量由護(hù)士長負(fù)責(zé)。

　　三、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時完成醫(yī)療文書整理工作，認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)控，并確保完整后于出院當(dāng)日交護(hù)士站，主班護(hù)士完成病歷整理編頁工作后統(tǒng)一送住院處簽收。

　　四、科室定期抽查在架運行病歷質(zhì)量，對有明顯質(zhì)量問題的當(dāng)事人根據(jù)《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全獎懲考核辦法》予以獎懲。

　　五、在架運行病歷應(yīng)在護(hù)士站保存，病歷架應(yīng)常鎖。

　　六、醫(yī)護(hù)人員使用病歷將病歷帶離護(hù)士站時，不得讓病歷離開視線，病歷用后應(yīng)立即送還護(hù)士站。

　　七、患者或家屬提出復(fù)印病歷時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動告知病歷復(fù)印的'相關(guān)規(guī)定，并安排醫(yī)護(hù)人員將病歷護(hù)送至病案室復(fù)印。

　　八、嚴(yán)禁自私將病歷資料提供給他人查閱、復(fù)制甚至帶離病區(qū)。

　　九、遇及醫(yī)療糾紛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將保護(hù)病歷資料列為首要任務(wù)，將病歷上鎖保存后通知醫(yī)務(wù)科，并告知患方復(fù)印和封存病歷的權(quán)利。

病歷管理制度5

　　第一章 總則

　　第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

　　第二條 實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

　　第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。

　　第五條 國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作。

　　地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

　　第二章 電子病歷的基本要求

　　第六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

　　(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;

　　(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;

　　(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;

　　(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

　　(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

　　第七條 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

　　第八條 電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。

　　第九條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。

　　操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

　　第十條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

　　第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時間源。

　　第三章 電子病歷的書寫與存儲

　　第十二條 醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫,應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。

　　門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、病理報告單等。

　　第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識,以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

　　第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　第十五條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。

　　第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。

　　實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。

　　上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時間和操作人信息。

　　第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

　　電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

　　第十八條 醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

　　具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。

　　第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章 電子病歷的使用

　　第二十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

　　呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的.姓名等。

　　第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。

　　醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。

　　復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。

　　第二十二條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

　　第五章 電子病歷的封存

　　第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存。

　　封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。

　　第二十四條 封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求:

　　(一)儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

　　(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

　　(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;

　　(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。

　　第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

　　電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對新完成部分進(jìn)行封存。

　　第六章 附則

　　第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

　　“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。

　　第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù)、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

　　第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　第二十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細(xì)則。

　　第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時廢止。

　　第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。

病歷管理制度6

　　1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。

　　1.2二級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）、護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。

　　1.3三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會專家、及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

　　2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]4號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

　　3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

　　3.1病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

　　3.2平診患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　3.3新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

　　3.4重�；颊叩腵病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

　　3.5各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。

　　6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度7

　　一、管理辦法

　　1、實行院、科兩級質(zhì)量管理體系加強對住院病歷質(zhì)量的

　　監(jiān)督，首先科室主任對本科的病歷質(zhì)量進(jìn)行全方位的管理。出科病歷要達(dá)到甲級病歷要求。醫(yī)務(wù)部對全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：

　　1.1定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查;

　　1.2配合值班領(lǐng)導(dǎo)檢查;

　　1.3各種臨時性不定期檢查。

　　2 、檢查內(nèi)容

　　2.1病歷書寫格式

　　嚴(yán)格按照20xx年病歷書寫基本規(guī)范要求的書寫格式書寫。

　　2.2病歷內(nèi)容

　　嚴(yán)格按照20xx年病歷書寫規(guī)范對門急診、住院病歷書寫

　　要求進(jìn)行檢查，特別是對病歷的內(nèi)在質(zhì)量進(jìn)行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、病案首頁的`填寫等。特別注重對首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫(yī)療核心制度的落實進(jìn)行檢查。

　　2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

　　2.4受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認(rèn)

　　3 、由醫(yī)務(wù)部牽頭抽調(diào)專家組成醫(yī)療質(zhì)量評價組織，成員由科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人組成，并根據(jù)工作需要臨時抽調(diào)其人員組成醫(yī)療質(zhì)量評價小組，對臨床科室進(jìn)行質(zhì)量管理、監(jiān)督、檢查和評價，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。

　　4、病歷質(zhì)量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯(lián)系到個人，不能確定個人的要聯(lián)系到科室。

　　二、獎罰措施

　　1、醫(yī)院將每次檢查及各種隨機性抽查的結(jié)果，納入年度優(yōu)秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。

　　2、質(zhì)控科根據(jù)終末病歷的檢查標(biāo)準(zhǔn)，對全院病歷進(jìn)行檢查。根據(jù)檢查情況，評出每季度的優(yōu)秀病歷書寫者。

　　3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質(zhì)量評價

　　標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。

病歷管理制度8

　　一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒�(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。

　　二、嚴(yán)格履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。

　　四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

　　五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資

　　料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的`病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度9

　　第一條醫(yī)院病歷書寫執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。

　　第二條門診病案記錄應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫(yī)院計算機管理信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站提供的專用工具書寫，使用統(tǒng)的病歷紙打印。病案首頁使用藍(lán)黑色鋼筆填寫，“藥物過敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

　　實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　第三條門診病歷的書寫要求：

　�。ㄒ唬┮�簡明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種呈陽體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

　�。ǘ�）每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

　�。ㄈ�）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　�。ㄋ模╅T診患者需要住院檢查和治療時，由門診醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　�。ㄎ澹╅T診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)書寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　　（六）門診手術(shù)患者應(yīng)建立門診病歷，術(shù)前應(yīng)填寫手術(shù)知情同意書，手術(shù)記錄及《手術(shù)安全核查表》應(yīng)保存在門診病歷中。

　　第四條住院病歷的書寫要求：

　�。ㄒ唬┳≡翰�歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改；住院醫(yī)師應(yīng)寫入院記錄。實習(xí)醫(yī)師不得代替寫入院記錄。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

　�。ǘ�）入院記錄于新患者入院后24小時內(nèi)完成書寫；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，并進(jìn)行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。

　　（三）病案室制定全院統(tǒng)的住院病歷模版（包括頁面設(shè)置、格式設(shè)置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據(jù)全院模版規(guī)定格式結(jié)合本專業(yè)的特點制定本科室模版，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個人模版和自造表格。

　�。ㄋ模┯嬎銠C打印病歷的'書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復(fù)制病歷記錄，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。計算機簽名的最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后，由醫(yī)生用藍(lán)黑墨水筆在計算機簽名前手書簽名。

　�。ㄎ澹┲饕�疾病確診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側(cè)與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽名。

　�。�六）按制度規(guī)定時限完成病歷書寫,并及時打印，防止因網(wǎng)絡(luò)故障造成的數(shù)據(jù)丟失。打印色帶應(yīng)定期更換，保證打印效果。

　�。ㄆ撸┤朐河涗�、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術(shù)后病程記錄（需連續(xù)記錄3天）均需單起一頁開始，連續(xù)排頁。病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)等均應(yīng)連續(xù)書寫，不留空白。

　　（八）上級醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，查房醫(yī)生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫(yī)師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄，上級醫(yī)師必須簽名。）

　　（九）科間會診記錄由會診醫(yī)師手工書寫記錄于會診單并簽名。全院會診意見及院外會診意見，由經(jīng)治醫(yī)生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級醫(yī)生或科主任審閱并簽名。

　�。ㄊ�）轉(zhuǎn)科患者需連續(xù)記錄病程時，頁碼排序應(yīng)與轉(zhuǎn)科前保持連貫。

　�。ㄊ�一）患者出院后，應(yīng)認(rèn)真整理病歷，刪除未執(zhí)行醫(yī)囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。

　�。ㄊ�二）凡移交患者均需由交班醫(yī)師書寫交班記錄入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

　�。ㄊ�三）決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，由經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　�。ㄊ�四）各種化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標(biāo)記檢查項目名稱，結(jié)果正常的項目用藍(lán)黑色標(biāo)記，異常結(jié)果用紅色標(biāo)記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

　　第五條病歷排序:

　�。ㄒ唬┻\行病歷

　　體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、其它、住院通知單、住院病案首頁。

　�。ǘ�）出院病歷

　　住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫(yī)學(xué)證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、體溫單、其它。

病歷管理制度10

　�。ㄒ唬┙�立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機構(gòu)，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開展工作。

　　四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1、一級質(zhì)控團(tuán)隊由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。

　　2. 二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成。每月對門診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評估，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理。

　　3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。

　　4. 四級質(zhì)量管理機構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的高級職稱醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評估。

　�。ǘ�）貫徹落實衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關(guān)病案書寫知識和技能的培訓(xùn)，新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生。

　�。�3）.加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。

　　1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞�。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師，則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

　　2. 患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應(yīng)在2小時內(nèi)完成。如搶救未及時完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄。

　　3. 新入院患者應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。

　　4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次。當(dāng)情況發(fā)生變化時，應(yīng)隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應(yīng)至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)至少每5天記錄一次病程。

　　5. 各種檢驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù)，應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的.病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應(yīng)邀請醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中。

　�。ㄋ模┏鲈翰�歷一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。

　　（5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復(fù)印病案時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專人復(fù)印。

　　（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進(jìn)行處罰。

病歷管理制度11

　　一、病歷病案管理

　�。ㄒ唬┟课蛔≡翰�員應(yīng)有一份完整的病歷，在院病歷由科室負(fù)責(zé)保管，未使用時上鎖。

　　（二）病員出院（或死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內(nèi)上交病案室，病案室應(yīng)定期回收全院病歷，并進(jìn)行整理和保管。

　�。ㄈ�）病歷歸檔后，病案室應(yīng)注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。

　�。ㄋ模┍驹横t(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應(yīng)妥善保管、愛護(hù)，不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴(yán)重差錯處理。

　�。ㄎ澹┳≡翰“冈瓌t上作永久保存。

　　二、 病案保護(hù)與信息安全制度

　�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　　（二）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　�。ㄈ�）制訂病案調(diào)閱復(fù)印的審核程序，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復(fù)印客觀病案內(nèi)容。

　　（四）加強病案信息計算機檢索及電子病案的調(diào)閱密級審核工作：對病案首頁內(nèi)容的檢索要設(shè)立密碼，防止無關(guān)人員檢索病案首頁信息，要設(shè)立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴(yán)格審核，逐級審批

　�。ㄎ澹┲贫ú“笌旆康姆雷o(hù)措施：病案庫房嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，不準(zhǔn)吸煙和使用明火，電源、線路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內(nèi)按裝火災(zāi)報警裝置。

　�。�六）保持庫房清潔衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)臏囟取�濕度，定期通風(fēng)，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、 病歷書寫制度

　　（一）基本要求

　　1 、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

　　4 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

　　7 、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8 、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　9 、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　11 、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　（二）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

　　1、 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的`記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　四、 電子病歷管理制度

　　（一）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，規(guī)范電子病歷使用管理，維護(hù)電子病歷實施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　�。ǘ�）參與電子病歷活動的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。

　�。ㄈ�）電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計算機系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章 制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部擅自修改程序或增減功能。

　　（四）電子病歷使用權(quán)的準(zhǔn)入和注銷：

　　1、 使用電子病歷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計算機書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)審核合格后，由醫(yī)教科、護(hù)理部給予準(zhǔn)入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作；

　　2 、醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)科室應(yīng)及時向醫(yī)教科、護(hù)理部提出注銷其使用權(quán)限，電腦房接到通知后應(yīng)及時給予辦理注銷。

　�。ㄎ澹╇娮硬�歷使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)單，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)過醫(yī)教科、護(hù)理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限。

　�。�六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依規(guī)定核實后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實行電子簽名數(shù)字認(rèn)證后，應(yīng)嚴(yán)格按照要求通過密鑰安全認(rèn)證合法身份后進(jìn)行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　�。ㄆ撸╇娮硬�歷的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；輔助檢查報告單由相應(yīng)科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。

　�。ò耍╇娮硬�歷的書寫要求：電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應(yīng)符合《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

　�。ň牛╇娮硬�歷書寫及修改權(quán)限：

　　1、 書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得書寫病歷的資格，進(jìn)修實習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。

　　2 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進(jìn)行身份鑒別。

　�。�1）進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書，修改本組進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時限范圍內(nèi)修改自己的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。

　　（2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。

　�。�3）上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時、認(rèn)真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時應(yīng)注明修改時間。

　　3、 經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。

　　4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫(yī)師外，嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。

　�。ㄊ�）電子病歷的完成時限：

　　1 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》文件要求在規(guī)定時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

　　2 、應(yīng)搶救極�；颊撸�未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　（十一）電子病歷的修改留痕。為保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時有據(jù)可查，電子病歷在使用過程中一經(jīng)“完成”確認(rèn)后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時間及修改內(nèi)容。

　�。ㄊ�二） 電子病歷的保存：

　　1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應(yīng)對每份電子病歷病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

　　2、 病歷文書必須按規(guī)定時間定時打印，出院后應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。

　　3、 若電子簽名實行后，除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數(shù)據(jù)庫中。

　　（十三） 電子病歷安全性保護(hù)：

　　1、 為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時安全運行。

　　2、 所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個人工作密碼，對使用密鑰和數(shù)字認(rèn)證的科室，應(yīng)妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過程中，嚴(yán)格按照要求通過密鑰安全認(rèn)證合法身份或進(jìn)行數(shù)字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無權(quán)進(jìn)入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負(fù)。

　�。ㄊ�四） 電子病歷的查閱、調(diào)用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關(guān)信息。

　　2、 患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務(wù)需要查閱、復(fù)印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復(fù)印紙質(zhì)病歷。

　　3 、因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

病歷管理制度12

　　一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。

　　嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。

　　二、門診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。

　　門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負(fù)責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的日常管理制度

　　1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。

　　2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

　　1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。

　　2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

　　3、除再次入院患者的`舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準(zhǔn)泄露患者隱私。

　　4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。

　　5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。

　　7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

　　8、外單位或個人申請查閱、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印某某某衛(wèi)生行某某某部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

　　10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

　　11、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

　　12、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

　　二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評審，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士，負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé)：

　�。ㄒ唬┳龊帽究剖也“纲|(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求，應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

　　（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。

　�。ㄈ�）對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案，在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求，檢查評分達(dá)到90分以上。

　�。ㄋ模┳龊帽究剖也“傅氖占�、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質(zhì)量檢查與獎罰

　�。ㄒ唬┎“纲|(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進(jìn)行自查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后，在五個工作日內(nèi)送到病案室。

　　（二）醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。

　�。ㄈ�）除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。

病歷管理制度13

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

　　3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

　　7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

　　1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

　　2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

　　3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

　　4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

　　8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

　　五、病歷復(fù)制管理

　　醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機構(gòu)的申請，并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

　　7、醫(yī)院可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的'部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

　�。�1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　�。�2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　　（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

　�。�4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。

　　10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

　　11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。

　　2、醫(yī)院申請封存病歷時，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

　　3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。

　　5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。

　　七、病歷質(zhì)量管理

　　1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

　　2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

　　3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。

　　八、法律責(zé)任

　　出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權(quán)者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

　　九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。

病案管理委員會

　　xx年xx月xx日

病歷管理制度14

　　一、住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行

　　二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。

　　三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處

　　四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

病歷管理制度15

　�。↖）出院（死亡）72小時后的所有病歷應(yīng)恢復(fù)到病歷室。復(fù)印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)部門及時處理。

　�。�2）患者的住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收到檢測結(jié)果（檢測報告）后24小時內(nèi)納入住院病歷，住院患者醫(yī)學(xué)影像檢查資料及其他檢查結(jié)果。退回病案室的病案結(jié)果檢查表，由病案室給予補助。

　�。�3） 因醫(yī)療活動需要將住院病歷帶出病房時，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)移時，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)保管醫(yī)療記錄不得出借。

　�。�4） 病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實施醫(yī)療活動的'名醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的`病歷視為無效。

　�。�5）醫(yī)療、科研、教學(xué)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還。逾期未歸還的，按違規(guī)行為處罰。

　�。�6）我院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁幫助患者違反規(guī)章制度復(fù)制或復(fù)制病歷相關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，不良后果自負(fù)。

　�。�7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：

　　病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。

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