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工傷申請書

時間：2023-07-06 10:29:48 申請書我要投稿

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工傷申請書【實用15篇】

　　當下市場經(jīng)濟活躍，交易頻繁，用到申請書的地方很多，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編收集整理的工傷申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷申請書【實用15篇】

工傷申請書1

x市人民法院：

　　你院受理的`原告侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1x2x3。

　　在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書2

　　申請人：劉志兵，

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

聯(lián)系電話

　　被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

　　此致

　　申請人：劉志兵

　　XXXX年XX月XX日

工傷申請書3

　　申請人:xxx，男，漢族，生于20xx年xx月xx日，住xx縣合鎮(zhèn)x村x。

　　被申請人:x有限公司。

　　法定代表人:

　　委托代理人:電話:153x33

　　請求事項:依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由:xx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將x村土地整理工程發(fā)包給x有限公司，在整理過程中，x有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

　　1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血;

　　2外傷性脾破裂

　　3失血性貧血，由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

申請人:

20xx年xx月xx日

工傷申請書4

　　申請人：________，性別：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：_______，________有限公司員工，聯(lián)系電話：_________，職務(wù)____________

　　被申請人：_________________有限公司，法定代表人：_________________

　　請求事項：_________________

　　請求依法認定申請人_________年______月______日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實和理由：_________________

　　__________年_____月，__________有限公司實施線路改擴建工程，__________以有限公司名義承包該工程。

　　_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書面勞動合同，但申請人已與被申請人形成了事實上的勞動關(guān)系。

　　_________年______月______日下午_____時許，申請人__________在工作中因電線桿上的'吊線脫落，致申請人__________左膝關(guān)節(jié)錯位，交叉韌帶嚴重損傷，左腓總神經(jīng)嚴重損傷。事故發(fā)生后，申請人__________先后經(jīng)醫(yī)院、醫(yī)院等地治療，于_________年______月______日出院。

　　申請人認為，申請人已與被申請人形成了合法的勞動關(guān)系，在工作時間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險條例》第十五條(一)項之規(guī)定，應(yīng)認定為工傷。為此，特申請貴局依法認定為工傷。

此致

　　____________________勞動局(掛靠公司注冊地)

　　申請人：_________________

　　_________年______月______日

　　附：

　　1.申請人身份證復(fù)印件1份

　　2.醫(yī)療診斷證明1份或是出院記錄單復(fù)印件1份

　　3.證人證言(證明存在勞動關(guān)系)

工傷申請書5

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號—xxxxxxx。

　　被申請人（受傷害職工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢�，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書6

　　申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：__________。

　　被申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：__________。

　　法定代表人：____，聯(lián)系電話：__________。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。____年____月__日下午約__點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為____，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為________。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：____

　　__月__日

工傷申請書7

　　申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703____0202____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號，

　　被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。

　　法定代表人：徐__。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的`蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[____]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

敬禮

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　____年9月12日

工傷申請書8

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：______________，性別_______，年齡_______，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　申請事項：

　　對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：

　　因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服_______區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭_______市法醫(yī)鑒定中心(_______)法檢字第_______號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的'傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

__________市中級人民法院

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

工傷申請書9

　　申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________

　　被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的'受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金差額應(yīng)由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認為，被訴人的行為已經(jīng)嚴重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

　　此致

________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

　　申請人：________

　　時間：_________年________月________日

工傷申請書10

東莞市XXX電子科技有限公司：

　　依據(jù)《廣東省社會保險條例》、《東莞市社會保障局樟木頭分局》等政策，為本人繳納社會保險，因個人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險。

　　本人承諾：本人及本人家屬日后均不得以任何理由向東莞市XXX電子科技有限公司提出任何要求或抗辯、申訴�？谡f無憑，特立此申請書為證。

　　具體原因為：xxx。

　　身份證號碼：xxx。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書11

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

　　知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知

　　一、申請程序

　　用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

　　申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應(yīng)當向市勞動能力鑒定委員會提交授權(quán)委托書。

　　二、申報材料

　　1、工傷認定決定書原件及復(fù)印件。

　　2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

　　3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請人為工傷職工近親屬的'，提供近親屬關(guān)系證明;申請人為單位的，應(yīng)提供單位設(shè)立批準文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書

　　了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網(wǎng)站的法律知識欄目。

工傷申請書12

　　申請人：

　　公民身份證號碼：

　　被申請人：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷手術(shù)費、住院費、護理費、醫(yī)藥費、伙食費。事實與理由：

　　申請人于20xx年9月14日入職被申請人招去工地，工作崗位是電焊工，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。在20xx年9月29日下午14點40分左右上班時間，當我上到數(shù)高的四角鐵梯操作時，四角鐵梯突然散架，我從中跌落著地，在事發(fā)當時在場人員有等員工，由于跌落層數(shù)較高，翻倒數(shù)次，落地時完全處于昏迷狀態(tài)，在昏迷中由送往醫(yī)院。

　　由廣東省人民醫(yī)院和人民醫(yī)院診斷，診斷為：

　　1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。

　　2、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出。

　　現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動手術(shù)，手術(shù)費需4萬元，被申請人只交2萬元，余下的2萬元我東借西湊方才手術(shù)。住院期間需要醫(yī)藥費、護理費，醫(yī)院建議需專人陪護等各種費用。

　　由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，據(jù)以上事實以根據(jù)《勞動合同法》，申請人認為，被訴人的行為已經(jīng)嚴重違反我國勞動法律法規(guī)，給申請人造成極大的'損失。

　　為維護自身的合法權(quán)益，申訴人根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！

此致

　　申請人：

　　申請時間：20xx年10月18日

工傷申請書13

　　申請人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：

　　1、懇請給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人XX醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)XX、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的`拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人XX受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　XX勞動仲裁委員會

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

工傷申請書14

　　尊敬的×××教委：

　　×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月到暨華中學工作，現(xiàn)為中學一級教師�！痢痢痢� 年×× 月×× 日×× 點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫(yī)院就診，×× 點左右經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復(fù)練習。

　　鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：×××

　　×××× 年×× 月×× 日