病歷管理制度15篇[精華]

　　在生活中，制度起到的作用越來越大，制度是指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。擬起制度來就毫無頭緒？下面是小編為大家收集的病歷管理制度，希望能夠幫助到大家。

病歷管理制度1

　　一、基本要求

　　(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

　　(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　(三)門(急)診患者每次就診,經治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫(yī)師簽名應書寫在病歷右下方,醫(yī)師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。

　　(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。

　　(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。

　　(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。

　　(八)門診患者住院須填寫住院證。

　　二、門(急)診病歷書寫內容與格式

　　(一)出診病歷記錄

　　1、首頁(封面)

　　2、就診日期及科別

　　3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時間

　　4、現病史:現病史應重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。

　　5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

　　6、輔助檢查

　　注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。

　　7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或寫“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。 8、處理措施:

　�、潘幤访�稱、劑量、總量、用法

　�、七M一步診治的.措施

　　⑶注意事項或建議

　　9、醫(yī)師簽全名(楷書)

　　(二)復診病歷記錄

　　1、記錄就診日期及科別。

　　2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。

　　3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發(fā)現的陽性體征。

　　4、需要補充的輔助檢查。

　　5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。

　　6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師或他科醫(yī)師會診,會診醫(yī)師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。

　　7、處理措施:

　�、潘幤访�稱、劑量、總量、用法。

　�、七M一步診治的措施。

　�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh。

病歷管理制度2

　　第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　第三條病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。

　　第四條住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水，碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

　　第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。

　　第六條病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。

　　第七條病歷應當按規(guī)定的內容書寫，并有相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員，試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱，修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

　　第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚，可辨。

　　第九條因搶救急�；颊�，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　第十條對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查，特殊治療，手術，試驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應由其法定代理人簽字;為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時紀錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　第十一條門急診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)病歷紀錄，化驗單(檢驗報告)，醫(yī)學影像檢查資料等。

　　第十二條門急診病歷首頁內容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項目。

　　第十三條門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷紀錄。初診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，現病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別,訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。

　　第十四條門急診病歷記錄應當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救紀錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

　　第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單(檢驗報告)，醫(yī)學影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理紀錄，出院紀錄(或死亡記錄)，病程紀錄，(含搶救記錄)，疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫(yī)師查房紀錄，死亡病歷討論記錄等。

　　第十七條住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的.紀錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀錄，24小時內入出院紀錄，24小時內入院死亡紀錄。入院紀錄，再次或多次入院紀錄應當于患者出院24小時內完成。

　　第十八條入院紀錄的要求及內容。

　　(一)患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

　　(三)現病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以紀錄。

　　(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，藥物過敏史等。

　　(五)個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史。

　　(六)體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓，肺部、心臟、血管)，腹部(干、皮等)，直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

　　(七)�？魄闆r應當根據專科需要記錄�？铺厥馇闆r。

　　(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

　　(九)初步診斷是指經醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

　　(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

　　第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的紀錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結然后再書寫本次入院的現病史。

　　第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院紀錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。

　　第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過(搶救經過)，死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

　　第二十二條病程紀錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。

　　第二十三條病程紀錄的內容及要求。

　　(一)首次病程紀錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程紀錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程紀錄的內容包括病例特點，診斷依據及鑒別診斷，診療計劃等。

　　(二)日常病程紀錄是指對患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程紀錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　(三)上級醫(yī)師查房紀錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，補充的病史和特征，診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等�？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內容應包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等。

　　(四)疑難病例討論紀錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術職務，討論意見等

　　(五)交(接)班紀錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等

　　(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入紀錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入紀錄又轉入科室醫(yī)師或于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。

　　(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

　　(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

　　(九)會診紀錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協助診療時，分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

　　(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情，術前診斷，術前指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。

　　(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上極一時主持下，對你實施手術方式和書中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況，手術指征，手術方案，可能出現的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。

　　(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。

　　(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，書中發(fā)現及處理等情況的特殊紀錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號)，手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現的情況及處理等

　　(十四)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。

　　(十五)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后及時完成的病程紀錄。內容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經過，書后的處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等。

　　第二十四條手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷，手術名稱，書中或術后可能出現的并發(fā)癥，手術風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

　　第二十五條特殊檢查，特殊治療同意書是指在實施特殊治療，特殊檢查前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關情況，特殊治療項目名稱，目的，可能出現的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

　　第二十六條出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

　　第二十七條死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經過(重點記錄病情演變，搶救經過)，死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。

　　第二十八條死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進行討論，分析的紀錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術職務，討論意見等。

　　第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始，停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確，清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達的時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰�下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內容，停止日期和實踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名。臨時遺囑單內容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名等。

　　第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結果的記錄，內容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。

　　第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術后天數，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數，出入液量，體重，住院周數等。

　　第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理紀錄。一般患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀紀錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀紀錄。危重患者護理記錄應當根據相應�？频淖o理特點書寫，內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

　　第三十三條住院病案首頁應當按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案的通知》的規(guī)定書寫

　　第三十四條特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條。

　　第三十五條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。

　　第三十六條本規(guī)范至20xx年9月1日起施行

病歷管理制度3

　　一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。

　　嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》管理。

　　二、門診和住院病人應有完整的病歷。

　　門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的日常管理制度

　　1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫(yī)師和護士長進行質量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印。

　　2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

　　1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。

　　2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

　　3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

　　4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。

　　5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫(yī)務科批準，并辦理有關手續(xù)。

　　7、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經醫(yī)務科審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

　　8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫(yī)務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印某某某衛(wèi)生行某某某部門規(guī)定可以復印的病歷資料。

　　10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。

　　11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。

　　12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

　　二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審，對不符合質量要求的病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設病案質量專管醫(yī)生和專管護士，負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責：

　�。ㄒ唬┳龊帽究剖也“纲|量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的.填寫是否正確、完整，如發(fā)現項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求，應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

　�。ǘ�）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。

　�。ㄈ�）對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案，在兩周內完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。

　�。ㄋ模┳龊帽究剖也“傅氖占�、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質量檢查與獎罰

　�。ㄒ唬┎“纲|量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內送到病案室。

　�。ǘ�）醫(yī)院病歷質控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

　�。ㄈ�）除醫(yī)院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

病歷管理制度4

　　一、監(jiān)控組織

　　（一）設立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫(yī)療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質控醫(yī)師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫(yī)療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控

　　3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規(guī)范

　　（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監(jiān)控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

　　2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環(huán)節(jié)質量控制：主要由科室醫(yī)療質量控制小組負責。

　　病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

　　（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的.病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發(fā)現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫(yī)療質量控制小組的工作。

　　5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫(yī)務科進行統(tǒng)計匯總。

　　2．各科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

　　3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

　　超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

　　（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規(guī)定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規(guī)定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

病歷管理制度5

　　(一)病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　(二)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現錯別字時,應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

　　(四)病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫,不得自行濫造。

　　(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

　　(六)上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任,修改時,應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

　　(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。

　　(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應在搶救結束后6小時內據實補記,并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

　　(九)對按照有關規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

　　(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經認定合格的進修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

　　(十一)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的,由患者的'法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。

　　(十二)所有住院病人應有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢�；�驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱,正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經管醫(yī)師應及時檢查回收,不允許缺失。

　　(十三)對各種法定傳染病,按規(guī)定填報傳染病卡片,與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。 (十四)對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

　　(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

　　(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼,病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。

　　(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

　　(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。

　　(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

　　(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

病歷管理制度6

　　一、監(jiān)控組織

　�。ㄒ唬┰O立醫(yī)院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室.主要職責:

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　�。ǘ�）各科室成立病歷質量監(jiān)控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫(yī)師任質控醫(yī)師,科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控

　　3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規(guī)范

　�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關要求.

　�。ǘ�）醫(yī)師在規(guī)定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可.

　　（三）電子病歷應符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]24號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質

　　量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.

　　五、病歷質量全程監(jiān)控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

　　2．各科室由教學秘書或主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

　　3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

　�。ǘ�）環(huán)節(jié)質量控制：主要由科室病歷質量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵�？剖覒�加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.

　　1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

　　（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的.要求書寫病歷.

　�。�2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量.

　�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；

　　認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質量和各種記錄、

　　輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根據“住院病歷檢查評價標準"進行檢查評分,確保病歷質量合格后,在病歷首頁“質控醫(yī)師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改.

　　3．科室病歷質量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發(fā)現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監(jiān)控小組的工作.

　　5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質量,對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

　�。ㄈ�）終末質量控制

　　1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫(yī)師2-3人，任病案室專職“病案質控員"，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作.“病案質控員"的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高,也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責報考勤.

　　2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上,并及時通知責任人�？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報質控科。

　　3．各科室病歷質量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。

　�。ㄋ模┳o理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫.

　　3．醫(yī)院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作�！白o理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師.

　　4．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋.

　　5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況,發(fā)現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

　　6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員"負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。

　　8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

　�。ㄊ�）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.

　�。ㄊ�一）出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：

　　1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。

　　2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）.

　　3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達70％扣款600元）.

　　4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。

　　5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達100％扣款1600元）。

　�。ㄊ�二）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰；如病案室質控員已指出存在的問題,科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。

　　（十三）凡丟失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時根據有關規(guī)定追究當事人的責任。

　�。ㄊ�四）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

　　（十五）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

病歷管理制度7

　　第一條為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

　　第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　第三條醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。

　　第四條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。

　　住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。

　　第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

　　因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。

　　第七條醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。

　　門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

　　第八條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。

　　在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。

　　第九條醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案。

　　第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

　　病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。

　　住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。

　　第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。

　　第十二條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

　�。ㄒ唬┗颊弑救嘶蚱浯�理人；

　�。ǘ�）死亡患者近親屬或其代理人；

　�。ㄈ�）保險機構。

　　第十三條醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求供給有關證明材料：

　　（一）申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明；

　�。ǘ�）申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

　�。ㄈ�）申請人為死亡患者近親屬的，應當供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

　�。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊呓�親屬代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

　�。ㄎ澹┥暾埲藶楸ｋU機構的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的`法定證明材料；患者死亡的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協助。

　　第十五條醫(yī)療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　第十六條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給。

　　第十七條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情景下復印或者復制。

　　復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。

　　第十八條醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。

　　第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

　　封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。

　　封存的病歷能夠是復印件。

病歷管理制度8

　　一、病歷病案管理

　�。ㄒ唬┟课蛔≡翰�員應有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時上鎖。

　　（二）病員出院（或死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進行整理和保管。

　�。ㄈ�）病歷歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。

　　（四）本院醫(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應妥善保管、愛護，不得任意涂改、轉借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。

　�。ㄎ澹┳≡翰“冈瓌t上作永久保存。

　　二、 病案保護與信息安全制度

　　（一）嚴格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　�。ǘ�）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　�。ㄈ�）制訂病案調閱復印的審核程序，嚴格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機關等必須有病人的授權委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調閱復印客觀病案內容。

　�。ㄋ模┘訌姴“感畔⒂嬎銠C檢索及電子病案的調閱密級審核工作：對病案首頁內容的檢索要設立密碼，防止無關人員檢索病案首頁信息，要設立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批

　�。ㄎ澹┲贫ú“笌旆康姆雷o措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線路要經常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內按裝火災報警裝置。

　　（六）保持庫房清潔衛(wèi)生和適當的溫度、濕度，定期通風，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、 病歷書寫制度

　�。ㄒ唬┗�本要求

　　1 、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　4 、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　7 、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8 、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

　　9 、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　11 、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　�。ǘ�）門（急）診病歷書寫內容及要求

　　1、 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的'陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

　　四、 電子病歷管理制度

　�。ㄒ唬�為加快醫(yī)院信息化建設，規(guī)范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　�。ǘ�）參與電子病歷活動的醫(yī)務人員應遵守有關法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。

　�。ㄈ�）電腦房、醫(yī)教科、護理部依據其職能分工，分別負責計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協調、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關規(guī)章 制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護理部擅自修改程序或增減功能。

　�。ㄋ模╇娮硬�歷使用權的準入和注銷：

　　1、 使用電子病歷的醫(yī)務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經審核合格后，由醫(yī)教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作；

　　2 、醫(yī)務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關科室應及時向醫(yī)教科、護理部提出注銷其使用權限，電腦房接到通知后應及時給予辦理注銷。

　�。ㄎ澹╇娮硬�歷使用權的管理。醫(yī)教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經過醫(yī)教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限。

　�。�六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫(yī)護人員應依規(guī)定核實后制作紙質病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實行電子簽名數字認證后，應嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　　（七）電子病歷的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。

　　（八）電子病歷的書寫要求：電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應符合《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

　�。ň牛╇娮硬�歷書寫及修改權限：

　　1、 書寫電子病歷的醫(yī)務人員應取得書寫病歷的資格，進修實習、輪轉醫(yī)生書寫的電子病歷應當經過帶教老師審閱、修改、經手工簽名后方可生效。

　　2 、醫(yī)務人員應按照醫(yī)院賦予的權限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

　�。�1）進修、輪轉醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內所有的醫(yī)療文書，修改本組進修、輪轉醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時限范圍內修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。

　　（2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認。

　�。�3）上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。

　　3、 經管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。

　　4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫(yī)師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內容。

　�。ㄊ�）電子病歷的完成時限：

　　1 、醫(yī)務人員應按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》文件要求在規(guī)定時間內完成電子病歷的書寫。

　　2 、應搶救極�；颊�，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　（十一）電子病歷的修改留痕。為保護患者和醫(yī)務人員的合法權益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責任時有據可查，電子病歷在使用過程中一經“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內容和歷次修改人、修改時間及修改內容。

　　（十二） 電子病歷的保存：

　　1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

　　2、 病歷文書必須按規(guī)定時間定時打印，出院后應有一份完整的紙質病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。

　　3、 若電子簽名實行后，除醫(yī)院電腦房數據庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數據庫中。

　�。ㄊ�三） 電子病歷安全性保護：

　　1、 為滿足臨床、科研、教學和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時安全運行。

　　2、 所有用戶應嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關責任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經同意和授權，無權進入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。

　�。ㄊ�四） 電子病歷的查閱、調用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內容、檢查/檢驗結果、醫(yī)學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。

　　2、 患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件規(guī)定須提供相關證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復印紙質病歷。

　　3 、因臨床醫(yī)療工作需要，經批準后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

病歷管理制度9

　　一、門(急)診病歷務必有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病歷管理制度。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

　　三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。

　　四、科室務必嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　五、病歷在科室、護保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流透過程中，應嚴格簽收制度。

　　六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。病歷管理制度。

七、病歷借閱

　　1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫(yī)務人員(內含處方權的研究生)一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

　　4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

　　5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

　　八、病歷復印(在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以帶給)

　　1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理:

　　(1)病員本人或其代理人。

　　(2)死亡病員近親屬或其代理人。

　　(3)保險機構。

　　2、受理申請時，申請人按照要求應帶給有關證明材料:

　　(1)申請人為病員本人的，應當帶給其有效身份證明。

　　(2)申請人為病員代理人的，應當帶給病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。

　　(3)申請人為死亡病員近親屬的，應當帶給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　　(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當帶給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的`法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

　　(5)申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當帶給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

　　4、能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的狀況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷能夠是復印件。

病歷管理制度10

　　一、管理辦法

　　1、實行院、科兩級質量管理體系加強對住院病歷質量的

　　監(jiān)督，首先科室主任對本科的病歷質量進行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫(yī)務部對全院臨床科室醫(yī)療質量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：

　　1.1定期組織全院性醫(yī)療質量大檢查;

　　1.2配合值班領導檢查;

　　1.3各種臨時性不定期檢查。

　　2 、檢查內容

　　2.1病歷書寫格式

　　嚴格按照20xx年病歷書寫基本規(guī)范要求的書寫格式書寫。

　　2.2病歷內容

　　嚴格按照20xx年病歷書寫規(guī)范對門急診、住院病歷書寫

　　要求進行檢查，特別是對病歷的內在質量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫(yī)療核心制度的落實進行檢查。

　　2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

　　2.4受檢科室安排人員同考，發(fā)現問題及時溝通交流、確認

　　3 、由醫(yī)務部牽頭抽調專家組成醫(yī)療質量評價組織，成員由科室負責人或學科帶頭人組成，并根據工作需要臨時抽調其人員組成醫(yī)療質量評價小組，對臨床科室進行質量管理、監(jiān)督、檢查和評價，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。

　　4、病歷質量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯系到個人，不能確定個人的要聯系到科室。

　　二、獎罰措施

　　1、醫(yī)院將每次檢查及各種隨機性抽查的.結果，納入年度優(yōu)秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。

　　2、質控科根據終末病歷的檢查標準，對全院病歷進行檢查。根據檢查情況，評出每季度的優(yōu)秀病歷書寫者。

　　3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質量評價

　　標準為根據，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發(fā)現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規(guī)定》執(zhí)行。

病歷管理制度11

　�。ㄒ唬┙�立健全醫(yī)院病案質量管理機構，完善醫(yī)院病案質量控制體系，定期開展工作。

　　四級病案質量監(jiān)控體系：

　　1、一級質控團隊由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質量檢查。

　　2. 二級質控部由醫(yī)院行政職能部門相關人員組成。每月對門診病案、手術病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質量納入醫(yī)務人員綜合客觀評估數據進行量化管理。

　　3. 三級質控部由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)生組成，負責歸檔病案的檢查。

　　4. 四級質量管理機構由業(yè)務總裁或副總裁、經驗豐富、責任心強的高級職稱醫(yī)療、護理、技術人員和主要業(yè)務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質量進行一次評估。

　�。ǘ�）貫徹落實衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關病案書寫知識和技能的培訓，新調任醫(yī)生和進修醫(yī)生。

　�。�3）.加強手術病歷和歸檔病歷的管理和質量監(jiān)控。

　　1.病歷（產后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術前談話、術前總結、手術記錄和術后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或審核簽字。手術記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫(yī)師是進修醫(yī)師，則應由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

　　2. 患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應在5分鐘內檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內完成。如搶救未及時完成，相關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內如實記錄并做好記錄。

　　3. 新入院患者應在48小時內有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。

　　4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。

　　5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的'依據，應在病程記錄中記錄相關數據，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學數據或病理學數據作為診斷或治療的依據，應邀請醫(yī)院相關科室醫(yī)生進行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中。

　　（四）出院病歷一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。

　�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時，醫(yī)務人員應陪同或病案室專人復印。

　�。�六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對部門和個人病案書寫質量進行處罰。

病歷管理制度12

　　參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統(tǒng)一保管。科室應將收到的住院病人的'檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

　　2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經治醫(yī)生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

　　4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當事人負責。

　　5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

病歷管理制度13

　　（一）建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　1．一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

　　2．二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　3．三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4．四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

　　（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　�。ㄈ�）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

　　1．病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

　　2．平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時內完成；首次病程記錄原則上應在小時內完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3．新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

　　4．重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成；死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。

　　5．階段小結：

　　(1)第1次階段小結應在住院后4周完成；

　　(2)以后每個月寫1次階段小結。

　　6．各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的.醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　7．出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。

　　9．各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　10．發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。

　　11．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。

　　12．本院醫(yī)師經醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

病歷管理制度14

　　一、日常管理

　　（一）負責集中管理全院病案。

　　（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。

　　（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

　�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

　　二、病案保管與供應

　　1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

　　2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫(yī)務科同意的外調接待工作。

　　3、配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析。

　　4、把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高。

　　5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。

　　6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的'資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

　　7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。

　　8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

　　9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

　　10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

　　11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

　　12、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。

　　13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要，須經醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

　　14、復印時，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

　　15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

　　16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

病歷管理制度15

　�。ㄒ唬�、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　四級病歷質量監(jiān)控體系：

　　1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

　　2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料，進行量化管理。

　　3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質量的評價。

　　（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的.有關病歷書寫知識及技能培訓。

　�。ㄈ�）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

　　4、重�；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　�。ㄋ模�、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

　�。�六）、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

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